Abstrakt

idiopatisk Granulomatös mastit är en sällsynt godartad inflammatorisk bröstsjukdom som drabbar kvinnor i fertil ålder med en historia av amning. Det presenterar vanligtvis som en förstorande bröstmassa som i hög grad kan efterlikna bröstcancer. Dessutom har det inte ett specifikt radiografiskt fynd, så det enda sättet att nå en definitiv diagnos är genom kärnbiopsi och histologi. Dessutom har enighet om den bästa behandlingsmodaliteten ännu inte uppnåtts. I denna rapport beskriver vi fallen av två patienter som drabbats av denna sjukdom, och så vitt vi vet är en sådan rapport den första i sitt slag för att ta itu med detta ämne i denna region. Därför, på grund av dess ovanliga natur och obskyra presentation, rapporterar vi härmed två fall av idiopatisk Granulomatös mastit. Den kliniska presentationen, behandlingen och patologiska fynd beskrivs och en litteraturöversikt om idiopatisk Granulomatös mastit kommer att rapporteras.

1. Inledning

denna fallrapport är den första i sitt slag i Mellanösternregionen, eftersom inga tidigare artiklar har rapporterat sådana fall av idiopatisk Granulomatös mastit i detta område tidigare. Den dunkla presentationen och den stora graden av radiografisk överlappning med bröstcancer ökar ytterligare det unika och betydelsen av denna rapport.

idiopatisk Granulomatös mastit (IGM) rapporterades först 1972 av Kessler och Wolloch . Det beskrivs som en ovanlig, godartad inflammatorisk bröstsjukdom av okänd etiologi . Det förekommer oftast hos parous kvinnor av reproduktiv ålder, med en historia av amning under de senaste 5-6 åren . Det presenterar främst som en förstorande bröstmassa, som kan associeras med smärta och lymfadenopati . Nippel retraktion och hud retraktion, liksom nippel urladdning, har också rapporterats, men är mindre vanliga fynd. Denna massa eller klump kan senare kompliceras av abscessbildning . GM kan behandlas med förväntad hantering, en systemisk terapi som inkluderar en kombination av orala och aktuella steroider, immunsuppressiva medel eller kirurgi . Huvudsyftet med terapi är palliering av symtom. Granulomatös mastit tar vanligtvis 1-2 år att lösa på egen hand om den lämnas obehandlad . Sjukdomen förekommer oftast i 3: e eller 4: e decenniet av livet , och rapporter har visat att den yngsta kvinnan som diagnostiserats med GM var 11 år och den äldsta var 83 år .

2. Fallpresentationer

det första fallet Vi presenterar är det för en 29-årig kvinna som presenterade kliniken med klagomålet om en förstorande vänster bröstmassa. Hon märkte först att denna massa för nästan 2 år sedan och nämner att den har ökat i storlek och blivit mer erytematös och öm. Hon rapporterade inte någon ny viktminskning eller förändring i aptit. Hon är gift med 2 barn, och hon har inga sjukdomar. Hon röker hubble-bubble nästan 4 gånger per vecka och dricker inte alkohol. Kirurgisk historia är signifikant för 2 tidigare kejsarsnitt utan komplikationer. Historien om hennes nuvarande sjukdom går tillbaka till juni 2016 när patienten kände en massa i hennes vänstra bröst; vid ytterligare undersökning diagnostiserades hon med idiopatisk Granulomatös mastit och utvecklade senare (December 2017) en abscess som dränerades på egen hand. Hon behandlades initialt med metotrexat och bytte senare till prednison och mykofenolat med minimal förbättring. På kliniken var hennes vitaler inom normala gränser, och vid fysisk undersökning fanns en vänster bröstklump i den övre inre kvadranten med viss erytem och inflammation som omger den. Dessutom fanns det en viss hudretraktion i detta område.

kärnbiopsi gjord på ett externt sjukhus i juni 2017 avslöjade inga granulom. Ultraljud som gjordes vid den tiden visade en ihållande dåligt definierad hypoechoisk massa som ursprungligen uppträdde subdermalt och sträckte sig över mer än 4 kcal 1,4 cm. Dessutom sågs flera djupare massor, varav en inte var belägen i bröstet som mätte 12,3 8,5 mm. axillära noder var obetydliga och inte uppskattade vid avbildning.

fin nål aspirat gjort i juli 2017 var negativt för malignitet och rapporterades ha abscessbildning. Glidbanorna avslöjade ett tungt inflammatoriskt infiltrat som huvudsakligen består av polymorfonukleära leukocyter. Inga duktala epitelceller sågs.

kärnbiopsi som gjordes i November samma år visade flera noncaseating epitelioidgranulom bestående av epitelioid histiocyter, lymfocyter, neutrofiler och enstaka multinucleated jätteceller. Vissa granulom innehöll neutrofiler som bildade mikroabscesser med omgivande tomma mikrocyster (Figur 1).

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figure 1
(a) Epithelioid granuloma and adjacent lobular acini surrounded by a lymphocytic inflammatory infiltrate (arrows) (H&E, 100x). (b) High-power view of the granuloma shows a mixture of epithelioid histiocytes (arrowheads) and lymphocytes and neutrophils (arrows) (H&E, 400x).

Ziehl-Neelsen-fläcken för syrafasta baciller var negativ. Detta leder till diagnosen idiopatisk Granulomatös mastit som är en diagnos av uteslutning.

en upprepad Mr som gjordes under juni 2018 visade heterogen fibroglandulär vävnad med mild bakgrundsförbättring. Det finns också många små fälgförbättrande vätskesamlingar i vänster bröst, den största mätningen 8 mm som involverar de övre inre och nedre inre kvadranterna, av vilka några fistulerar mot huden. Resultaten har minskat jämfört med tidigare Mr.

som med föregående Mr sågs ingen förstorad axillär eller inre bröst adenopati.

dessa fynd överensstämmer med biopsi-bevisad idiopatisk Granulomatös mastit som i stor utsträckning involverar de övre och nedre inre kvadranterna i vänster bröst.

vår andra patient är en 47-årig kvinna, mor till 4 barn med en tidigare medicinsk historia av en vänster njursten för vilken hon genomgick litotripsy. Hennes tidigare kirurgiska historia inkluderar en appendektomi och cholecystektomi. Hon presenterade kliniken i juni 2016 när hon kände en klump i hennes högra bröst tillsammans med en viss induration som har varit närvarande under de senaste 3 månaderna. Hon behandlades med augmentin, utan någon signifikant förbättring.

vid fysisk undersökning fanns det 2 områden av induration associerade med palpabla massor som var ömma att röra, men det fanns inga palpabla lymfkörtlar.ultraljud som gjordes i maj 2016 visade ett ihållande stort område med minskad ekogenitet som huvudsakligen involverade den övre yttre kvadranten i det högra bröstet som visar fistuliseringsområden på huden och uppvisar ökad vaskularitet. Inga misstänkta skador eller förstorade lymfkörtlar palperades till vänster.

kärnbiopsi visade måttlig akut och kronisk inflammation övervägande runt kanalerna. Flera, noncaseating granulom noterades innehållande multinucleated jätteceller. Det fanns inga tecken på malignitet. Metenaminfläck (GMS) och syrafasta fläckar för svampar och mykobakterier var båda negativa.

en fin nål aspirat (FNA) utförd på en förstorad lymfkörtel visade inget metastatiskt karcinom. Resultaten överensstämde med en reaktiv lymfkörtel.

hon genomgick en partiell mastektomi i augusti 2016, och hennes sår läkte väl. Dessutom visade den kirurgiska patologin samma resultat som kärnbiopsin som inkluderar svår Granulomatös mastit utan tecken på malignitet. Patienten skulle kontinuerligt följa upp på kliniken, och hennes sista möte var i augusti 2017 där hon presenterade en annan nodulär bort från ärrplatsen utan bröstvårtutsläpp eller erytem. Lesionen är nästan 1,3 cm stor. Det visades att hon har återkommande sjukdom som är typisk för Granulomatös mastit eftersom den är kronisk med höga återfall.

3. Diskussion

idiopatisk Granulomatös mastit (IGM) är en sällsynt bröstpseudotumor som oftast förekommer hos parösa kvinnor i deras 3: e eller 4: e decennium av livet, som har en historia av amning . Som framgår av de fall som diskuterats ovan har IGM en mycket obskyr presentation. Det kan presentera som en förstorande massa eller som en hård oregelbunden massa, vilket gör det mycket svårt att skilja från bröstcancer med bara kliniska och radiologiska fynd. Detta kommer också att leda till en försening i diagnosen. Våra patienter var tvungna att genomgå flera biopsier och avbildning för att nå en avgörande diagnos . Båda våra patienter hade ultraljud och MR gjort, som båda inte var tillräckliga för att leda till en diagnos. Bröstcancer kan vara mycket aggressiv, särskilt i denna åldersgrupp, och saknas det kan vara olyckligt och dödligt. Därför fortsätter kliniker vanligtvis med upprepade biopsier. Därför är det enda sättet att nå en definitiv diagnos genom att få en biopsi . Dessutom är histologi ett måste eftersom radiografiska bilder är ospecifika .

det har visats i litteraturen att den vanligaste Mr-upptäckten hos patienter med IGM är icke-massförbättring, och den näst vanligaste är att förbättra massorna . Aslan et al. rapporterade att de vanligaste mönstren för icke-massförbättring i deras fallserier var heterogena och grupperade ringförbättringsmönster . Associerade funktioner på Mr, inklusive hudförtjockning, hudretraktion och nippelretraktion, har också beskrivits i tidigare studier . Ultraljudet som utfördes när den första patienten presenterade visade också hudförtjockning, och det fanns hudindragningar vid fysisk undersökning.

När det gäller mammografi var det vanligaste fyndet fokalsymmetri, inte förknippat med snedvridningar eller mikrokalcifikationer, medan knölar med definierade marginaler är mindre vanliga . Mammografi gjordes inte för båda patienterna i de presenterade Fallen. De vanligaste ultraljudsfynden inkluderar en eller flera oregelbundna hypoechoiska massor associerade med ökad ekogenitet hos parenkymen . Samma upptäckt observerades för vår patients ultraljud. Doppler-studien visade en ökning av vaskularisering. Även om radiografiska bilder ger mycket insikter, är dessa resultat ospecifika och kan efterlikna resultaten vid bröstkarcinom .

som tidigare nämnts finns det ännu ett icke-invasivt diagnostiskt verktyg för att bekräfta diagnosen Granulomatös mastit och för att skilja den från bröstcancer. I en studie har det visat sig att IL-33-nivåerna hos patienter med histologisk diagnos av IGM har visat sig vara högre än de med bröstcancer. Dessutom, enligt ROC-kurvorna, var IL-33-nivåerna båda mycket känsliga (93.75%) och specifika (96%) för att skilja IGM från bröstcancer. Därför kan IL – 33-nivåer om de används i konjugation med ultraljud och mammografi gynna en diagnos av IGM. Den enda metoden för definitiv diagnos vid denna tidpunkt förblir dock användningen av biopsi .

det finns inte många specifika fynd på radiografiska bilder som direkt leder till diagnosen GM . I de flesta studierna är den första bildmodaliteten som används ultraljud. Sonografi är den mest användbara diagnostiska metoden för utvärdering av IGM. Denna teknik ger värdefull insikt för smittsamma tillstånd som effusioner, inflammation i parenkym och fettvävnader, abscessformationer och fistelkanaler. Sådana fynd är nyckeln till att skilja de misstänkta lesionerna från malignitet . Mammografi har också använts i vissa fall. FNA och kärnbiopsi kan också användas. Det har visats att kärnnålbiopsi är diagnostisk hos 94,5% av patienterna medan FNA är den enda diagnosen hos 39% av patienterna, vilket förklarar dess diskutabla Roll . Dessutom kan FNA inte alltid skilja mellan GM och andra granulomatösa sjukdomar i bröstet. Så, histologi är den huvudsakliga foten av diagnosen antingen genom kärna eller öppen biopsi . I fallet med den första patienten utfördes en FNA först följt av en kärnbiopsi; i fallet med den andra patienten utfördes emellertid en kärnbiopsi utan användning av FNA.

på histologi kännetecknas Granulomatös mastit av noncaseating granulom i såväl som runt lobuler och ofta i samband med mikroabscess och fistelbildning . Dessa fynd observerades också hos våra patienter.

de noncaseating granulomas består av epitelioid histiocyter, neutrofiler och lymfocyter. Multinukleära jätteceller hittades i nästan 78, 5% av fallstudierna. Dessutom påträffades plasmaceller i nästan alla studerade prover. Nästan 53,9% av fallen visade cystiska vakuoler kantade med neutrofiler i mitten av granulomerna .

svårigheten att skilja IGM från andra liknande sjukdomar som periduktal mastit och bröstcancer kan leda till hanteringsutmaningar . Det finns en bred differentiell diagnos som kan sträcka sig från en infektiv etiologi inklusive svamp-eller tuberkulös infektion till autoimmun, inklusive sarkoidos och granulomatos med polyangiit . Även om Granulomatös mastit kan ha en stor skillnad, anses den ofta som idiopatisk i de flesta fall .

en möjlig koppling mellan corynebacteria infektion och Granulomatös mastit föreslogs, och det finns växande bevis på en koppling mellan corynebacteria infektion och ett distinkt mönster som kallas cystisk neutrofil Granulomatös mastit (CNGM), kännetecknad av lipogranulom bestående av klara utrymmen kantade av neutrofiler och omgivande granulomatös inflammation .de distinkta histologiska egenskaperna hos granulomatös inflammation med akut inflammation och cystiska utrymmen bör leda till noggrann sökning efter sällsynta grampositiva baciller inom dessa utrymmen . Mikrobiologisk undersökning av corynebakterier, inklusive C. kroppenstedtii, bör inledas i närvaro av dessa suggestiva histologiska särdrag.att erkänna dessa histologiska ledtrådar och begränsningar av mikrobiologiska studier är absolut nödvändigt för att ge en noggrann diagnos och i sin tur underlätta lämplig tidig antibiotikabehandling för patienter som drabbas av denna ofta försvagande sjukdomsprocess . I ett av de rapporterade fallen av återkommande Granulomatös mastit har det visats att Corynebacteria kroppenstedtii var den skyldige. Inte bara hade patienten återkommande sjukdom utan hon utvecklade också en abscess i båda brösten, vänster följt av höger. Corynebakterier omfattar ett brett spektrum av grampositiva baciller som ofta är komponenter i hudmikrobiomet, vilket gör det svårt att skilja bakteriens källa eftersom det kan bero på kolonisering, infektion eller kontaminering . I en retrospektiv studie från 2002 har det visat sig att 40% av isolaten som tagits från histologiskt bevisad granulomatös lobarmastit växte C. kroppenstedtii .

mekanismen för utveckling av IGM postuleras för att initieras med duktal epitelskada följt av övergång av luminala sekretioner till lobulär bindväv, lokal inflammation i bindväv, makrofag och lymfocytmigration till regionen och lokal granulomatos inflammatorisk respons . Den initiala utlösningsfaktorn som leder till utvecklingen av epitelskador har emellertid inte fastställts. Utlösande faktorer kan inkludera graviditet, amning, autoimmunitet, hyperprolaktinemi och rökning, bland andra .

Som nämnts tidigare i introduktionen finns det ingen allmänt accepterad eller praktiserad behandling för GM . En av de vanligaste terapierna innefattar kirurgisk excision av granulom, dränering av såret och samtidig steroidbehandling . Andra kliniker föredrar användning av antibiotika, bred kirurgisk resektion, mastektomi och immunsuppressiva medel . Andra författare rekommenderar bred excision i kombination med antibiotika om det finns några tecken på infektion. Det finns också en stor andel författare som drar slutsatsen att steroidterapi är effektiv och upplösning kan erhållas utan operation .

steroider som primär behandling har visat sig vara fördelaktiga . Behandling med steroider är vanligtvis lång och kan pågå i cirka 6 månader; det används dock för konservativ hantering för sina goda framgångsnivåer . Denna behandling har visat sig hjälpa till att krympa lesionen både före och postoperativt i kvarstående massor . Immunsuppressiva läkemedel som metotrexat och azatioprin har betraktats som alternativ vid återfall eller vid skadliga biverkningar av prednison .

det finns mycket heterogenitet när det gäller behandlingsmönster och preferenser, och detta kan förklara de höga återfallsfrekvenserna som kan närma sig 50% . En sådan hög återfallshastighet är alarmerande och bevisar att de nuvarande behandlingsmetoderna är suboptimala . Dessutom har den genomsnittliga tiden till återhämtning visat sig vara mer än 1 år med många patienter som genomgår många procedurer och slutar med kronisk och återkommande sjukdom .

etiologin för IGM är fortfarande oklar. Det har rapporterats att olika faktorer som hormonell obalans, liksom autoimmunitet, kan spela en roll i sjukdomsprocessen, kanske en som inte kan upptäckas med de tekniker som för närvarande finns tillgängliga. Dessutom är det enda sättet att diagnostisera IGM genom en kärnbiopsi eftersom dess radiografiska fynd är ospecifika. Mycket forskning måste fortfarande göras för att bestämma de bästa behandlingsalternativen i samband med de lägsta återfallsfrekvenserna .

samtycke

dessa fallrapporter överensstämmer med International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) rekommendationer.

intressekonflikter

författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.

Författarbidrag

alla författare bidrog lika till litteratursökning, datainsamling (inklusive siffror) och manuskriptskrivning.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.