EGFR-TKI: erna har mer specifik klinisk effekt jämfört med standardkemoterapi19, när de ges som andra eller tredje linjens terapi för avancerad NSCLC. Det har dock visats att 60% av patienterna som fick TKI-behandling i 6 till 10 månader så småningom skulle utveckla resistens mot TKI. Läkemedelsresistens klassificerades i primär och sekundär resistens (förvärvad resistens). Vanligtvis skulle patienter som fick TKI i cirka 2 veckor visa en förbättring av kliniska symtom, såsom tumörmassa reducerad i radiografi och effektutvärdering, inklusive fullständig remission (CR), partiell remission (PR) eller stabil sjukdom (SD) vid en viss tidpunkt. Om tumörer inte visar något uppenbart svar på TKI under initial behandling kallas det primärresistens. Sekundärt motstånd (förvärvat motstånd) är helt annorlunda i definitionen; en uppenbarligen fördelaktig behandlingseffekt kan observeras efter att ha börjat ta TKI, men efter 6 till 10 månaders behandling kan tumören inte längre undertryckas och kan till och med öka i storlek, vilket resulterar i ingen förbättring av behandlingen. För närvarande har många mekanismer för resistens mot TKI: er identifierats, men mekanismer för primärmotstånd är inte tydliga. Den bäst beskrivna mekanismen för primärresistens är en mutation i KRAS-onkogen som finns hos 20 till 30% av lungcancerpatienterna. Den huvudsakliga mekanismen för förvärvad resistens rapporterades vara T790M-mutationen på exon 20 på EGFR gene20,21. Andra mekanismer inkluderar förstärkning av MET-genen20,21, PIK3CA-mutation21, 22,BRAF-mutation23, epitel-till-mesenkymal övergång (EMT)21 och småcellig lungcancer (SCLC) transformation20, 21.

det har rapporterats av två grupper att en sekundär treonin-till-metioninmutation vid kodon 790 (T790M) av EGFR-genen är relaterad till förvärvad resistens mot gefitinib och erlotinib (första generationens TKI)24,25. Kristallstrukturmodellering har visat att återstoden T790 är belägen i ATP-bindningsfickan i den katalytiska regionen EGFR, och det verkar vara kritiskt för bindningen av erlotinib och gefitinib24. Substitution av treonin vid kodon 790 med en större Rest, såsom metionin, skulle resultera i steriskt hinder för bindningen av dessa två läkemedel. En sekundär T790M-mutation har identifierats i en tumör24 och i tre av sex tumörer25 med förvärvad resistens mot gefitinib. I vår studie fann vi att den primära mutationshastigheten för T790M var 1,6% (3/177) och den sekundära mutationshastigheten var 42.8% (15/35). Denna förändring stöder vidare att T790M-mutation kan vara en viktig aktör under utvecklingen av förvärvat motstånd.

detektionsmetoder för T790M-mutationer inkluderade direkt sekvensering (DS), amplifiering refraktärt mutationssystem (ARMS), kvantitativ PCR i realtid (qPCR), dropp digital PCR (ddPCR) och nästa generations sekvensering (NGS). För detektering av T790M har dessa detekteringsmetoder sina egna fördelar och nackdelar: 1. Jämfört med ddPCR och NGS är ARMS och Super-ARMS detekteringsprocess relativt enkel och snabb, och kostnaden är lägre, men känsligheten är något lägre. 2. Jämfört med armar och Superarmar är känsligheten hos ddPCR och NGS något högre, men detekteringsprocessen är komplex och kostnaden är högre. Direkt sekvensering är en standardmetod för detektering av T790M-mutationer i Kina, men processen är tråkig, tidskrävande och känsligheten är lägre26. De flesta mutationerna är somatiska mutationer, mutanta celler som vanligtvis blandas med vildtypsceller; således har det extraherade DNA ofta en stor mängd vildtyps-DNA, så detektering av mutation på somatiska celler behöver högre specificitet. För närvarande är direkt sekvensering begränsad och kan inte tillgodose kliniska behov. Super ARMS, som vi använde i denna forskning, är en uppdaterad teknik baserad på traditionella vapen. Vi lade till en självringad struktur på Super ARMS-primern som kan öppnas och begränsas med en målsekvens under glödgningssteget för att uppnå detektering av en viss mutation. Denna struktur stärkte primerens särskiljningsförmåga och förbättrade sålunda analysens specificitet och känslighet. I vår studie var Super ARMS känslighet, specificitet, PPV, NPV och noggrannhet 100.0%, 99.4%, 94.7%, 100.0% och 99,5%, respektive. Dess känslighet var högre än traditionella armar (48.2–63.6)26,27, Och andra parametrar var i grunden förenliga med tidigare studier26,27. Det finns två fördelar med Super ARMS jämfört med armar. För det första har Super ARMS detekteringskänslighet förbättrats avsevärt (0.2% kontra ARMS känslighet av 1%), vilket möjliggör att fler patienter med EGFR-mutationer detekteras. För det andra, jämfört med armar, är Super ARMS särskilt lämpligt för plasmaprover på grund av dess högre känslighet. Digital PCR (dPCR) är en mycket känslig genmutationsdetekteringsmetod som är baserad på uppdelning och amplifiering av enstaka DNA-molekyler. Kvantifiering av fack med endpoint fluorescens efter PCR-processen avslöjar antalet kopior av mål-DNA. Droplet digital PCR (ddPCR) är en sådan dpcr-teknik som bygger på uppdelning av DNA i droppar. I ddPCR delas enskilda DNA-fragment upp i mer än en miljon droppar, som sedan förstärks parallellt. ddPCR är en lovande teknik eftersom dess hastighet, kostnad och användarvänlighet liknar andra PCR-baserade analyser, men känsligheten och kvantitativ karaktär av denna analys erbjuder bredare kliniska tillämpningar. För närvarande har ddPCR visat sig vara en effektiv och pålitlig metod för detektering av T790M-mutationen28,29. Därför verifierades alla prover av Super ARMS av ddPCR igen i vår studie. I synnerhet bedömdes ett prov som ett falskt positivt när, jämfört med ddpcr-resultat. Två skäl kan redogöra för denna fråga. För det första var upptäckten av resultatet nära det kritiska värdet, och då blev det felbedömt som positivt. Dessutom kan PCR-kontaminering också leda till falskt positivt. Trots ett falskt positivt fall kan tekniken förbättras och intensifieras ytterligare.

EGFR-mutationshastigheten var 30.1% (64/212) bland patienter med NSCLC, vilket var inom intervallet tidigare studier (30-50%)3,30,31,32. På samma sätt var kvinnliga, aldrig rökare, hjärnmetastaser och adenokarcinom associerade med en högre grad av EGFR-mutationer i denna studie. Delvis undersöktes vi bara förekomsten av EGFR-T790M-mutationerna i Yunnan-provinsen i sydvästra Kina.

T790M-mutationshastigheten var 8,4% bland patienter med NSCLC, vilket var inom intervallet av tidigare rapporter33,34. I icke-TKI-plasmaproverna var kvinnliga, aldrig rökare och adenokarcinom inte signifikant samband med en högre T790M-mutationsfrekvens hos NSCLC-patienter i denna studie. Detta var liknande med andra tidigare studier34, 35. Hjärnmetastas korrelerades med en högre T790M-mutationshastighet hos NSCLC-patienter. Detta var också liknande med andra rapporter34, 35. T790M-mutationshastigheten var emellertid 0,0% (0/31) i TNM-scenen (Ia-IIIa). Specifikt var det lägre än T790M-mutationshastigheten i TNM-stadiet (IIIb-IV), vilket var 9,9% (18/181); ingen signifikant association hittades i TNM-stadiet. Även om detta inte stämmer överens med andra tidigare studier uttalades dess tendens36. Det finns tre förklaringar som bättre kan redogöra för denna tvist. Först samlade vi bara in tillgängliga data i denna studie, vilket kan leda till en urvalsförskjutning. För det andra var antalet prover inte tillräckligt för att återspegla förhållandet mellan T790M-mutationerna och TNM-scenen i NSCLC i Yunnan-provinsen. Slutligen är biopsi fortfarande guldstandarden för att upptäcka T790M-mutationer. Men eftersom plasma användes för att detektera mutationen av T790M i denna studie kan det också leda till bias. I plasmaproverna efter TKI var kvinnliga, aldrig rökare och adenokarcinom inte signifikant associerade med den högre T790M-mutationshastigheten hos NSCLC-patienter i denna studie. Detta var liknande med andra tidigare studier34. Hjärnmetastaser korrelerades med en högre frekvens av T790M-mutationer, vilket var i god överensstämmelse med andra rapporter35. T790M-mutationshastigheten var 42,8% (15/35) i TNM-stadiet (IIIb-IV). Därför, oavsett TKI-behandlingsstatus, korrelerades hjärnmetastas med en högre frekvens av NSCLC-patienter.

I icke-TKI-plasmaproverna var T790M-mutationshastigheten 1.6% (3/177). Detta var lägre än i andra tidigare studier som använde VAPENDETEKTIVMETOD35,37. Därför var både Super AMRS och armar begränsade för detektering av primär T790M-mutation. I plasmaproverna efter TKI var mutationshastigheten för T790M 42,8%, vilket överensstämde med andra tidigare rapporter35,37 och mycket högre än icke-TKI-plasmaproverna (p < 0,001). För att ytterligare bevisa att huvudmekanismen för förvärvad resistens är sekundär T790M-mutation. Vi analyserade också förhållandet mellan T790M mutationshastighet och varaktighet av TKI för att utforska mekanismen för förvärvad resistens. Vi fann att varaktigheten av TKI för 6 till 10 månader (p < 0.01) och >10 månader (p = 0.01) var associerade med en högre T790M mutationshastighet. Det bekräftades också att många patienter som valde att använda TKI i minst 6 månader skulle utveckla resistens, och 60-70% av TKI-motståndet var relaterat till T790M-mutationen38. På liknande sätt var T790M-mutationshastigheten 66,6% (8/12) i varaktighet av TKI (6-10 månader). Detta var lägre än varaktigheten för TKI (>10 månader), 75% (9/12), vilket överensstämde med andra rapporter37,38.

våra tidigare studier fann att graden av EGFR-mutationer i Xuanwei City skilde sig från den för allmänna befolkningar3, vilket motiverade vår undersökning om huruvida T790M-mutationen har regional specificitet i Xuanwu City. Vi fann dock att NSCLC-patienter i Xuanwei City hade en lägre T790M-mutationshastighet jämfört med icke-Xuanwei City i vår studie. Dessutom hittades ingen signifikant förening i Xuanwei-ursprung. Därför kan andra faktorer spela en viktig roll i utvecklingen och utvecklingen av lungcancer utom genetiska faktorer i Xuanwu City. Eftersom vår studie rekryterade patienter i ett enda centrum och antalet xuanwei NSCLC-patienters prover inte var tillräckligt stora, vilket leder till att vårt prov inte bättre kunde återspegla hastigheten EGFR-T790M-mutationer i Xuanwei City. Men ytterligare studier förväntas.

patienter med EGFR-mutant NSCLC får betydande terapeutisk nytta av TKI. Tyvärr är förvärvat motstånd en oundviklig följd av denna behandlingsstrategi. Följaktligen är det särskilt viktigt att hitta en behandlingsstrategi som kommer att övervinna resistens hos TKI som härrör från T790M-mutationen. Behandlingsstrategin för läkemedelsresistens vid nuvarande skede är följande: 1. Fördröjning förvärvad resistens mot TKI: utvärdering av patienter med progression på första linjens TKI-terapi är huvudsakligen beroende av RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), men detta ger inte riktlinjer för läkemedelsuttag. Vissa patienter kan ha RECIST-progression baserat på tumörmätningar men visar fortsatt klinisk nytta av terapi. Många asymptomatiska patienter kan fördröja en förändring av behandlingen i 2-3 månader39. Två studier rapporterade att vissa NSCLC-patienter var känsliga för EGFR-hämmare,och när TKI: erna avbröts skulle det leda till att cancerprogressionen accelererade40, 41. Som ett resultat är det fortfarande fördelaktigt att fortsätta ta TKI för många patienter, även efter att TKI-resistens utvecklats. Det måste emellertid vara klart när TKI: erna ska stoppas: (1) Nya metastatiska lesioner (hjärnmetastas ingår inte på grund av blod-hjärnbarriären), särskilt uppkomsten av ett brett spektrum av metastaser. (2) sjukdomsrelaterade symtom ökade avsevärt. (3) tumören växer snabbt. 2. Andra generationens TKI: Afatinib är en dubbel EGFR / HER2-hämmare som nu är FDA-godkänd för första linjens behandling av lungcancer med EGFR L858R-mutationer eller exon 19-raderingar. NCCN föreslog också att använda afatinib för att ersätta första generationens TKI: er efter att de inducerat läkemedelsresistens42. 3. Tredje generationens TKI: 2016-upplagan av NCCN, NSCLC clinical practice guidelines rekommenderade tagrisso (AZD9291) som en andrahandsbehandling för patienter som har T790M-mutationen eller har fått första generationens TKI som ledde till läkemedelsresistens15. 4. MET-hämning: met-amplifiering detekteras i cirka 5% av tumörerna med förvärvad resistens mot TKIs21. Därför kan terapier som riktar sig mot MET vara en effektiv strategi I met-förstärkta tumörer43. 5. Immunterapi: enligt en multicenter klinisk studie kan den första generationen av monoklonal antikropp TKI + PD-1 nå 19% RR och PFS på 24 veckor44.

Sammantaget är det möjligt att detektera tumör-härledda T790M-mutationer i EGFR-genen med cfDNA från patienter med NSCLC med Super ARMS. Frekvensen av T790M-mutationerna hos NSCLC-patienter i Xuanwei City visade ingen signifikant skillnad för de andra asiatiska populationerna. Våra studier visade att NSCLC-patienter med hjärnmetastas, historia av första generationens TKI: er och varaktighet av TKI: er > 6 månader, var samband med en högre T790M-mutationshastighet. Dessutom användes Super ARMS för att upptäcka T790M-mutationshastighet, vilket är ett av de viktigaste senaste genombrotten inom NSCLC-onkologi. Med tanke på begränsningen av vår studie bör ytterligare forskning undersöka en stor provstorlek från flera centra i Yunnan-provinsen för att göra den mer representativ för den totala befolkningen. Genom analys av betydelse och klinisk produktivitet av detektionsteknik för T790M-mutationen fann vi att detektionstekniken för T790M-mutationen kunde hjälpa patienter att besluta om en behandlingsstrategi, hjälpa dem att spara behandlingskostnader och få en bättre prognos, och kanske viktigast, ge meningsfull vägledning för behandling av läkemedelsresistens hos patienter med T790M-genmutationen.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.