EGFR-TKIs au o eficacitate clinică mai specifică, comparativ cu chimioterapia standard19, atunci când sunt administrate ca terapie de linia a doua sau a treia pentru NSCLC avansat. Cu toate acestea, s-a demonstrat că 60% dintre pacienții care au primit tratament TKI timp de 6 până la 10 luni ar dezvolta în cele din urmă rezistență la TKI. Rezistența la medicamente a fost clasificată în rezistență primară și secundară (rezistență dobândită). De obicei, pacienții care au primit TKIs timp de aproximativ 2 săptămâni ar arăta o îmbunătățire a simptomelor clinice, cum ar fi masa tumorală redusă în radiografie și evaluarea efectului, inclusiv remisie completă (CR), remisiune parțială (PR) sau boală stabilă (SD) la un anumit moment. Dacă tumorile nu prezintă un răspuns aparent la TKIs în timpul tratamentului inițial, se numește rezistență primară. Rezistența secundară (rezistența dobândită) este destul de diferită în definiție; un efect de tratament aparent benefic poate fi observat după începerea tratamentului cu TKIs, dar după 6 până la 10 luni de tratament, tumora nu mai poate fi suprimată și poate chiar să crească în dimensiune, rezultând nicio îmbunătățire a tratamentului. În prezent, au fost identificate multe mecanisme de rezistență la TKI, dar mecanismele de rezistență primară nu sunt clare. Cel mai bine descris mecanism de rezistență primară este o mutație în oncogena KRAS, care este prezentă la 20 până la 30% dintre pacienții cu cancer pulmonar. Mecanismul major al rezistenței dobândite a fost raportat a fi mutația T790M pe exonul 20 pe gena EGFR20,21. Alte mecanisme includ amplificarea genei MET20, 21,mutația PIK3CA21, 22, mutația BRAF23,tranziția epitelial-mezenchimală (EMT)21 și transformarea cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC) 20, 21.

a fost raportat de două grupuri că o mutație secundară treonină-metionină la codonul 790 (T790M) al genei EGFR este legată de rezistența dobândită la gefitinib și erlotinib (TKIs de primă generație)24,25. Modelarea structurii cristaline a arătat că reziduul T790 este situat în buzunarul de legare ATP al regiunii catalitice a EGFR și pare a fi critic pentru legarea erlotinibului și gefitinib24. Înlocuirea treoninei la codonul 790 cu un reziduu mai voluminos, cum ar fi metionina, ar duce la împiedicarea sterică a legării acestor două medicamente. O mutație secundară T790M a fost identificată într-o tumoare24 și în trei din șase tumoare25 cu rezistență dobândită la gefitinib. În studiul nostru, am constatat că rata mutației primare a T790M a fost de 1,6% (3/177), iar rata mutației secundare a fost de 42.8% (15/35). Această schimbare susține în continuare că mutația T790M poate fi un jucător important în timpul dezvoltării rezistenței dobândite.

metodele de detectare a mutațiilor T790M au inclus secvențierea directă (DS), sistemul de mutații refractare la amplificare (ARMS), PCR cantitativ în timp real (qPCR), PCR digital cu picături (ddPCR) și secvențierea de generație următoare (NGS). Pentru detectarea T790M, aceste metode de detectare au propriile avantaje și dezavantaje: 1. În comparație cu ddpcr și NGS, procesul de detectare a armelor și Super-armelor este relativ simplu și rapid, iar costul este mai mic, dar sensibilitatea este puțin mai mică. 2. În comparație cu brațele și Super-brațele, sensibilitatea ddPCR și NGS este puțin mai mare, dar procesul de detectare este complex și costul este mai mare. Secvențierea directă este o metodă standard pentru detectarea mutațiilor T790M în China, dar procesul este obositor, consumă mult timp, iar sensibilitatea este mai mică26. Majoritatea mutațiilor sunt mutații somatice, celule mutante care sunt de obicei amestecate cu celule de tip sălbatic; astfel, ADN-ul extras are adesea o cantitate mare de ADN de tip sălbatic, astfel încât detectarea mutației pe celulele somatice necesită o specificitate mai mare. În prezent, secvențierea directă este limitată și nu poate satisface nevoile clinice. Super ARMS, pe care l-am folosit în această cercetare, este o tehnologie actualizată bazată pe arme tradiționale. Am adăugat o structură auto-inelată pe grundul super ARMS care poate fi deschis și delimitat cu o secvență țintă în timpul etapei de recoacere, pentru a realiza detectarea unei anumite mutații. Această structură a întărit capacitatea distinctivă a grundului și a îmbunătățit astfel specificitatea și sensibilitatea testului. În studiul nostru, sensibilitatea, specificitatea, PPV, NPV și precizia Super ARMS au fost 100.0%, 99.4%, 94.7%, 100.0% și, respectiv, 99,5%. Sensibilitatea sa a fost mai mare decât brațele tradiționale (48,2–63,6)26,27, iar alți parametri au fost practic în concordanță cu studiile anterioare26,27. Există două avantaje ale Super ARMS în comparație cu brațele. În primul rând, sensibilitatea de detectare a Super ARMS a fost mult îmbunătățită (0.2% față de sensibilitatea brațelor de 1%), permițând detectarea mai multor pacienți cu mutații EGFR. În al doilea rând, în comparație cu brațele, Super ARMS este potrivit în special pentru probele de plasmă datorită sensibilității sale mai mari. PCR Digital (dpcr) este o metodă extrem de sensibilă de detectare a mutațiilor genetice care se bazează pe compartimentarea și amplificarea moleculelor unice de ADN. Cuantificarea compartimentelor cu fluorescența punctului final după procesul PCR relevă numărul de copii ale ADN-ului țintă. Droplet digital PCR (ddPCR) este o astfel de tehnologie dPCR care se bazează pe compartimentarea ADN-ului în picături. În ddpcr, fragmentele ADN individuale sunt compartimentate în mai mult de un milion de picături, care sunt apoi amplificate în paralel. ddPCR este o tehnologie promițătoare, deoarece viteza, costul și ușurința de Utilizare sunt similare cu alte teste bazate pe PCR, totuși sensibilitatea și natura cantitativă a acestui test oferă aplicații clinice mai largi. În prezent,ddPCR s-a dovedit a fi o metodă eficientă și fiabilă pentru detectarea mutației T790M28, 29. Prin urmare, toate probele de către Super ARMS au fost verificate din nou de ddPCR în studiul nostru. În special, un eșantion a fost considerat fals pozitiv atunci când, în comparație cu rezultatul ddPCR. Două motive pot explica această problemă. În primul rând, detectarea rezultatului a fost aproape de valoarea critică și apoi a fost judecată greșit ca fiind pozitivă. În plus, contaminarea PCR poate duce, de asemenea, la fals pozitiv. În ciuda unui caz fals pozitiv, tehnica poate fi îmbunătățită și intensificată în continuare.

rata mutației EGFR a fost de 30.1% (64/212) în rândul pacienților cu NSCLC, care a fost în intervalul studiilor anterioare (30-50%)3,30,31,32. În mod similar, femeile, niciodată fumătorii, metastazele cerebrale și adenocarcinomul au fost asociate cu o rată mai mare de mutații EGFR în acest studiu. În parte, tocmai am investigat prevalența mutațiilor EGFR-T790M în provincia Yunnan din sud-vestul Chinei.

rata mutației T790M a fost de 8,4% în rândul pacienților cu NSCLC, care a fost în intervalul rapoartelor anterioare33,34. În probele de plasmă non-TKI, femeile, niciodată fumătorii și adenocarcinomul nu au avut o relație semnificativă cu o rată mai mare de mutație T790M la pacienții cu NSCLC din acest studiu. Acest lucru a fost similar cu alte studii anterioare34,35. Metastazele cerebrale au fost corelate cu o rată mai mare de mutație T790M la pacienții cu NSCLC. Acest lucru a fost,de asemenea, similar cu alte raporturi34, 35. Cu toate acestea, rata mutației T790M a fost de 0,0% (0/31) în stadiul TNM (Ia-IIIa). Mai exact, a fost mai mică decât rata mutației T790M în stadiul TNM (IIIb-IV), care a fost de 9,9% (18/181); nu s-a găsit nicio asociere semnificativă în stadiul TNM. Deși acest lucru nu se potrivește cu alte studii anterioare, tendința sa a fost pronunțată36. Există trei explicații pot explica mai bine pentru această dispută. În primul rând, am colectat doar datele disponibile în acest studiu, ceea ce poate duce la o prejudecată de selecție. În al doilea rând, numărul de probe nu a fost suficient pentru a reflecta relația dintre mutațiile T790M și stadiul TNM al NSCLC în provincia Yunnan. În cele din urmă, biopsia este încă standardul de aur pentru detectarea mutațiilor T790M. Cu toate acestea, deoarece plasma a fost utilizată pentru a detecta mutația T790M în acest studiu, aceasta poate duce, de asemenea, la părtinire. În probele de plasmă post-TKI, femeile, niciodată fumătorii și adenocarcinomul nu au fost asociate semnificativ cu rata mai mare de mutație T790M la pacienții cu NSCLC din acest studiu. Acest lucru a fost similar cu alte studii anterioare34. Metastazele cerebrale au fost corelate cu o rată mai mare de mutații T790M, ceea ce a fost în acord cu alte raporturi35. Rata mutației T790M a fost de 42,8% (15/35) în stadiul TNM (IIIb-IV). Prin urmare, indiferent de statusul tratamentului TKI, metastazele cerebrale au fost corelate cu o rată mai mare de pacienți cu NSCLC.

în probele de plasmă non-TKI, rata mutației T790M a fost 1.6% (3/177). Acest lucru a fost mai mic decât în alte studii anterioare care au folosit metoda detectivului ARMEI35,37. Prin urmare, atât Super AMR-urile, cât și brațele au fost limitate pentru detectarea mutației primare T790M. În probele de plasmă post-TKI, rata mutației T790M a fost de 42,8%, ceea ce a fost în concordanță cu alte rapoarte anterioare35, 37 și mult mai mare decât probele de plasmă non-TKI (p < 0,001). Pentru a demonstra în continuare că mecanismul principal al rezistenței dobândite este mutația secundară T790M. De asemenea, am analizat relația dintre rata mutației T790M și durata TKI pentru a explora mecanismul rezistenței dobândite. Am constatat că durata TKI timp de 6 până la 10 luni (p < 0,01) și >10 luni (p = 0,01) au fost asociate cu o rată de mutație T790M mai mare. De asemenea, s-a confirmat că mulți pacienți care au ales să utilizeze TKI timp de cel puțin 6 luni vor dezvolta rezistență, iar 60-70% din rezistența TKI a fost legată de mutația T790M38. În mod similar, rata mutației T790M a fost de 66,6% (8/12) în durata TKI (6-10 luni). Aceasta a fost mai mică decât durata TKI (>10 luni), 75% (9/12), ceea ce a fost în concordanță cu alte raporturi37,38.

studiile noastre anterioare au constatat că rata mutațiilor EGFR în orașul Xuanwei a fost diferită de cea a populației generale3, ceea ce a motivat explorarea noastră dacă mutația T790M are specificitate regională în orașul Xuanwu. Cu toate acestea, am constatat că pacienții NSCLC din orașul Xuanwei au avut o rată de mutație T790M mai mică comparativ cu orașul non-Xuanwei în studiul nostru. În plus, nu a fost găsită nicio asociere semnificativă în originea Xuanwei. Prin urmare, alți factori pot juca un rol important în progresia și dezvoltarea cancerului pulmonar, cu excepția factorilor genetici din orașul Xuanwu. Deoarece studiul nostru a recrutat pacienți într-un singur centru și numărul de probe de pacienți cu XUANWEI NSCLC nu au fost suficient de mari, ceea ce conduce faptul că eșantionul nostru nu a putut reflecta mai bine rata mutațiilor EGFR-T790M în orașul Xuanwei. Dar, sunt așteptate studii suplimentare.

pacienții cu NSCLC mutant EGFR obțin beneficii terapeutice semnificative din TKIs. Din păcate, rezistența dobândită este o consecință inevitabilă a acestei strategii de tratament. În consecință, este deosebit de important să se găsească o strategie de tratament care să depășească rezistența TKIs rezultată din mutația T790M. Strategia de tratament pentru rezistența la medicamente în stadiul actual este următoarea: 1. Întârzierea rezistenței dobândite la TKIs: evaluarea pacienților cu progresie la terapia tkis de primă linie depinde în principal de RECIST (criterii de evaluare a răspunsului în tumorile solide), dar acest lucru nu oferă linii directoare pentru retragerea medicamentului. Unii pacienți pot avea progresie RECISTĂ pe baza măsurătorilor tumorale, dar prezintă beneficii clinice continue ale terapiei. Mulți pacienți asimptomatici pot întârzia o schimbare a terapiei timp de 2-3 luni39. Două studii au raportat că unii pacienți NSCLC au fost sensibili la inhibitorii EGFR, iar atunci când TKIs au fost întrerupți,aceasta ar duce progresia cancerului la accelerat40, 41. Ca urmare, este încă benefic să continuați să luați TKIs pentru mulți pacienți, chiar și după dezvoltarea rezistenței la TKI. Cu toate acestea, trebuie să fie clar când trebuie oprit TKIs: (1) noi leziuni metastatice (metastazele cerebrale nu sunt incluse, din cauza barierei hematoencefalice), în special apariția unei game largi de metastaze. (2) simptomele legate de boală au crescut semnificativ. (3) tumora crește rapid. 2. TKIs de a doua generație: Afatinib este un inhibitor dublu EGFR / HER2 care este acum aprobat de FDA pentru tratamentul de primă linie al cancerelor pulmonare cu mutații EGFR L858R sau ștergeri de exon 19. NCCN a sugerat, de asemenea, utilizarea afatinib pentru a înlocui TKI-urile de primă generație după ce acestea induc rezistența la medicament42. 3. TKIs de a treia generație: Ediția din 2016 a NCCN, NSCLC clinical practice guidelines a recomandat tagrisso (AZD9291) ca tratament de linia a doua pentru pacienții care au mutația T790M sau au primit TKI de primă generație care a dus la rezistența la medicamente15. 4. Inhibarea MET: amplificarea MET este detectată la aproximativ 5% din tumorile cu rezistență dobândită la TKIs21. Prin urmare, terapiile care vizează tep pot fi o strategie eficientă în tumorile amplificate de MET43. 5. Terapia imună: conform unui studiu clinic multicentric, prima generație de anticorpi monoclonali TKI + PD-1 poate atinge 19% RR și PFS în 24 de săptămâni44.

În general, este posibil să se detecteze mutații T790M derivate din tumori în gena EGFR folosind cfDNA de la pacienții cu NSCLC folosind super brațe. Rata mutațiilor T790M la pacienții cu NSCLC din orașul Xuanwei nu a arătat nicio diferență semnificativă față de celelalte populații asiatice. Studiile noastre au arătat că pacienții cu NSCLC cu metastaze cerebrale, antecedente de TKIs de primă generație și durata TKIs > 6 luni, au avut o relație cu o rată de mutație T790M mai mare. În plus, Super ARMS a fost utilizat pentru a detecta rata mutației T790M, care este una dintre cele mai importante descoperiri recente în oncologia NSCLC. Având în vedere limitarea studiului nostru, cercetările ulterioare ar trebui să exploreze o dimensiune mare a eșantionului din mai multe centre din provincia Yunnan pentru a-l face mai reprezentativ pentru populația generală. Prin analiza semnificației și a productivității clinice a tehnologiei de detectare a mutației T790M, am constatat că tehnologia de detectare a mutației T790M ar putea ajuta pacienții să decidă asupra unei strategii de tratament, să-i ajute să economisească costurile tratamentului și să obțină un prognostic mai bun și, probabil, cel mai important, să ofere îndrumări semnificative pentru tratamentul rezistenței la medicamente la pacienții cu mutația genei T790M.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.