de Eric L. Buchanan

dacă un angajat are o poliță de asigurare de sănătate la locul de muncă, se așteaptă ca facturile sale medicale să fie plătite. Cu toate acestea, uneori companiile de asigurări și alte planuri de asistență medicală ale angajaților vor nega creanțele valabile și vor refuza să plătească pentru tratament medical. Motive comune companiile de asigurări da pentru a nega o cerere este că tratamentul a fost „experimental” sau nu a fost medical necesar, sau nu este acoperit de politica. Cu toate acestea, de multe ori atunci când companiile de asigurări face această decizie, acestea sunt greșite, și nu ar trebui să fie negarea cererii. Dacă o persoană are o factură medicală semnificativă pe care compania de asigurări de sănătate a angajatorului său refuză să o plătească, acea persoană poate avea nevoie de ajutorul unui avocat cu experiență în creanțele de îngrijire a sănătății și în tratarea regulilor care se aplică acestor creanțe. La Eric Buchanan și Asociații, cunoaștem regulile și înțelegem cum să protejăm drepturile clienților noștri atunci când vine vorba de aceste reclamații respinse. Dacă vi s-a refuzat o reclamație, trebuie să contactați firma noastră sau o altă firmă care gestionează aceste reclamații și ar trebui să faceți acest lucru cu promptitudine, deoarece regulile sunt confuze și complicate și există multe termene de timp care se pot aplica.

cu excepții limitate, aproape toate cererile de beneficii ale angajaților, inclusiv cererile din planurile de sănătate ale companiei, sunt guvernate de Legea privind securitatea veniturilor din pensionarea angajaților din 1974 (ERISA). Cadrul de bază al legii care înconjoară revendicările ERISA healthcare este în mare parte același ca orice altă cerere de beneficii ERISA, cum ar fi prestațiile de invaliditate pe termen lung. Există însă unele diferențe importante, inclusiv termene diferite de apel și faptul că companiile de asigurări de sănătate sunt mai puțin susceptibile să respecte regulile de notificare ale ERISA, deoarece adesea nu reușesc să explice în mod corespunzător motivul refuzării unei cereri.

la fel ca și alte revendicări ERISA benefits, procesul de apel intern trebuie finalizat înainte de a depune un proces. În cazul în care refuzul este admis prin procesul de apel obligatoriu, pot exista niveluri suplimentare de apel voluntare disponibile. În instanță, cu toate acestea, există doar căi de atac limitate disponibile. Majoritatea legilor statului vor fi prevenite și, mai mult decât probabil, singura cauză de acțiune disponibilă va fi una „de a recupera beneficiile datorate acestuia în condițiile planului său, de a-și impune drepturile în condițiile planului sau de a-și clarifica drepturile la beneficii viitoare în condițiile planului.”ERISA 502(a)(1)(B), 29 U. S. C. 1132. În instanță, nu va exista probabil nici un proces cu juriu, nici o mărturie medicală și nici o descoperire de „merite”. În mod normal, un reclamant refuzat nu va recupera mai mult decât beneficiul pe care l-a datorat în primul rând. Deci, pentru o intervenție chirurgicală de 50.000 de dolari pe care asigurătorul medical a refuzat să o plătească, cel mai mult pe care reclamantul îl va recupera în instanță este probabil 50.000 de dolari. Unele instanțe vor permite dobânzi pre și post-judecată pe lângă recuperare, dar nu toate. De asemenea, o instanță poate acorda onorariile avocaților, dar acestea nu sunt garantate și aproape întotdeauna solicită părților să conteste un caz până la capăt.

există totuși unele diferențe subtile între revendicările ERISA healthcare și alte revendicări pentru beneficiile angajaților – diferențe de care reprezentanții trebuie să fie conștienți pentru a reprezenta efectiv reclamantul. În primul rând sunt termenele procesului de apel intern-adesea denumit ” căi de atac administrative.”Cererile de asistență medicală sunt împărțite în trei categorii diferite de reglementările privind cererile ERISA ale Departamentului Muncii: cererile de îngrijire urgentă, cererile de pre-service și cererile normale post-service. 29 C. F. R. 2560.503-1(m)(2-4). Cererile Post-serviciu trebuie să fie decise de către Asigurător în termen de 30 de zile, dar asigurătorului i se permite o prelungire de 30 de zile. Cererile de Pre-service trebuie decise în termen de 15 zile (cu o prelungire unică de 15 zile disponibilă), iar cererile de îngrijire urgentă trebuie decise în termen de 72 de ore. Nu sunt disponibile prelungiri pentru cererile de îngrijire urgentă, dar dacă asigurătorul stabilește că nu are suficiente informații pentru a decide cererea, acesta trebuie să notifice reclamantul cu privire la deficiență în termen de 24 de ore de la primirea cererii și să acorde reclamantului 48 de ore pentru a furniza informațiile solicitate.

în teorie (și prin regulament), prelungirile menționate mai sus pot fi luate numai dacă este necesar din cauza unor circumstanțe independente de controlul asigurătorului. Aceste circumstanțe trebuie menționate în mod specific în notificarea de prelungire adresată reclamantului, iar notificarea de prelungire trebuie transmisă înainte de încheierea perioadei inițiale de 30 de zile.

> în practică, totuși, aceste extensii sunt luate frecvent, cu puține explicații, uneori întârziate și adesea din cauza întârzierilor pur interne. Ca punct tehnic, nerespectarea reglementărilor în acest mod ar putea declanșa „epuizarea” cererii, oferind reclamantului dreptul de a da în judecată fără a urmări alte căi de atac interne. 29 C. F. R. 2560.503-1(l). În practică, este de obicei cel mai bine să treceți cu vederea aceste încălcări tehnice minore și să completați apelurile obligatorii. În cazuri rare, o epuizare tehnică poate fi un avantaj pentru caz, mai ales în cazul în care negarea inițială a fost în mod clar arbitrară și capricioasă și ar putea fi ușor învinsă în instanță. De obicei, totuși, veți dori să vă folosiți de fereastra completă de apel de 180 de zile pentru a dezvolta dosarul medical. Reclamantului trebuie să i se acorde 180 de zile pentru a contesta o determinare a beneficiului advers.

care ridică întrebarea: Ce este o ” determinare a beneficiilor adverse?”O negare directă este ușor de recunoscut, dar în arena de asistență medicală în special, există diferite grade de „negare.”O definiție exhaustivă este disponibilă la 29 C. F. R. 2560.503-1 (m) (4), dar, în esență, orice altceva decât o aprobare completă a cererii poate (și ar trebui) să fie atacată ca și cum ar fi o negare directă. De exemplu, asigurătorii de sănătate pot utiliza „audituri post-plată” pentru a solicita rambursări parțiale ale taxelor plătite furnizorilor. În timp ce dincolo de domeniul de aplicare al acestui articol, aceste practici sunt determinări ale beneficiilor adverse și au generat litigii ERISA pe scară largă de către furnizorii de servicii medicale.

deci, dacă un reclamant a fost refuzat și a epuizat procesul de apel obligatoriu, atunci s-a deschis fereastra în care poate depune un proces ERISA 502. Când fereastra se închide, totuși, este o întrebare mai dificilă. ERISA nu conține un termen de prescripție pentru cererile de prestații din articolul 502 litera(A) din articolul din articolul X. În cazul în care nu există o prevedere contractuală care să ateste un termen de prescripție, instanțele vor examina statutele similare ale limitărilor, cum ar fi acțiunile contractuale. În cazul în care contractul de asigurare în sine conține o perioadă contractuală de limitări, instanțele vor respecta, de obicei, aceste dispoziții, chiar dacă acestea sunt mai scurte decât perioadele relevante din dreptul statului, dacă permit reclamanților o perioadă rezonabilă de timp pentru a da în judecată. Termenele de prescripție de până la 90 de zile au fost admise de instanțe în cererile de asistență medicală. De exemplu, Centrul Medical Regional Northlake v. planul de beneficii pentru angajați al sistemului Waffle House, 160 F. 3d 1301, 1303-04 (Al 11-lea Cir. 1998). Aceste perioade nu sunt neapărat taxate în timp ce reclamantul epuizează recursurile obligatorii. Vezi, de exemplu, Rice v. Jefferson Pilot, _ _ _ F. 3d___, NR. 08-4180 (al 6-lea Cir. Aug. 24, 2009).

Odată ajuns în instanță, matrița este aruncată. În acel moment, dacă nu ați făcut tot ce trebuia să faceți mai devreme, totul se va întoarce să vă bântuie. Instanța va fi probabil doar uita la înregistrarea că societatea de asigurări a avut atunci când a făcut deciziile de negare, deci dacă dumneavoastră cele mai bune dovezi nu a fost prezentat la Societatea de asigurări în sprijinul cererii și/sau recurs, atunci instanța probabil va vedea niciodată. Aceasta face parte din ceea ce face aceste cazuri atât de dificile. Clientul trebuie să știe să consulte un avocat cu experiență atunci când este refuzat, mai degrabă decât să depună o simplă scrisoare de apel fără suport probatoriu, iar avocatul trebuie să știe să dezvolte pe deplin dovezile înainte de a spune cuvintele magice: „fac apel.”Odată ce compania de asigurări emite „negarea finală”, înregistrarea ar putea fi închisă pentru totdeauna.

deoarece remediile sunt în general limitate la valoarea cererii respinse și, în mod normal, în conformitate cu politicile, orice bani datorați sunt plătiți direct furnizorului, uneori este dificil pentru un client să-și plătească avocatul. Fie clientul trebuie să fie de acord să plătească un procent din recuperare din banii pe care îi are Clientul, fie furnizorul medical (de exemplu, medic, spital etc.) trebuie să fie de acord să recunoască onorariul avocatului și să plătească o parte avocatului. Cu toate acestea, în cazul în care cauza merge până la o hotărâre judecătorească, avocatul și clientul său pot solicita instanței să oblige compania de asigurări să plătească integral sau parțial onorariile avocaților în conformitate cu ERISA 502(g). În funcție de cât de mult timp avocatul petrece pe caz și valoarea beneficiilor în joc, un bine-artizanale 502(g) motion ar putea plăti o taxa de avocati complet, sau poate o astfel de parte semnificativă a taxei pe care Clientul își poate permite să plătească restul.

cererile de beneficii ERISA de orice fel pot fi o mlaștină tehnică, iar cererile de asistență medicală nu sunt diferite. Cu dificultățile implicate în capacitatea clienților de a plăti pentru aceste cazuri și termenele incredibil de scurte care pot fi impuse, este important să discutăm un caz cu un avocat care poate ajuta un client să înțeleagă legea și cum să se ocupe cel mai bine de obținerea creanțelor plătite și de abordarea problemei taxei de avocat.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.