EGFR-tki mają bardziej specyficzną skuteczność kliniczną w porównaniu ze standardową chemioterapią 19, gdy są podawane jako terapia drugiego lub trzeciego rzutu w zaawansowanym NSCLC. Wykazano jednak, że u 60% pacjentów, którzy otrzymywali leczenie TKI przez 6 do 10 miesięcy, ostatecznie wystąpi oporność na TKIs. Lekooporność klasyfikowano do oporności pierwotnej i wtórnej (oporności nabytej). Zwykle pacjenci, którzy otrzymywali tki przez około 2 tygodnie, wykazywaliby poprawę objawów klinicznych, takich jak zmniejszenie masy guza w radiografii i ocena działania, w tym całkowita remisja (CR), częściowa remisja (PR) lub stabilna choroba (SD) w określonym punkcie czasowym. Jeśli nowotwory nie wykazują wyraźnej odpowiedzi na tki podczas wstępnego leczenia, nazywa się to opornością pierwotną. Oporność wtórna (oporność nabyta) jest zupełnie inna w definicji; pozornie korzystny efekt leczenia można zaobserwować po rozpoczęciu przyjmowania tki, ale po 6 do 10 miesiącach leczenia guz nie może być już stłumiony, a nawet może zwiększyć rozmiar, co nie powoduje poprawy w leczeniu. Obecnie zidentyfikowano wiele mechanizmów oporności na tki, ale mechanizmy pierwotnej oporności nie są jasne. Najlepiej opisanym mechanizmem pierwotnej oporności jest mutacja w ONKOGENIE KRAS, która występuje u 20 do 30% pacjentów z rakiem płuc. Głównym mechanizmem nabytej oporności była mutacja T790M na eksonie 20 genu EGFR20,21. Inne mechanizmy obejmują amplifikację genu MET20,21, mutację PIK3CA 21, 22,mutację BRAF23, transformację nabłonkowo-mezenchymalną (EMT)21 i transformację drobnokomórkowego raka płuca (SCLC) 20, 21.

dwie grupy donoszą, że wtórna mutacja treoniny do metioniny w kodonie 790 (T790M) genu EGFR jest związana z nabytą opornością na gefitynib i erlotynib (tki pierwszej generacji)24,25. Modelowanie struktury krystalicznej wykazało, że pozostałość T790 znajduje się w kieszeni wiążącej ATP regionu katalitycznego EGFR i wydaje się być krytyczna dla wiązania erlotynibu i gefitynib24. Zastąpienie treoniny w kodonie 790 większą pozostałością, taką jak metionina, spowodowałoby steryczną przeszkodę w wiązaniu tych dwóch leków. Wtórna mutacja T790M została zidentyfikowana w jednym guzie24 i w trzech z sześciu guzów25 z nabytą opornością na gefitynib. W naszym badaniu stwierdziliśmy, że pierwotny wskaźnik mutacji T790M wynosił 1,6% (3/177), a wtórny wskaźnik mutacji wynosił 42.8% (15/35). Zmiana ta dodatkowo potwierdza, że mutacja T790M może być ważnym graczem w rozwoju nabytej oporności.

metody wykrywania mutacji T790M obejmowały sekwencjonowanie bezpośrednie (DS), system amplifikacji opornych na mutacje (ARMS), ilościowy PCR w czasie rzeczywistym (qPCR), cyfrowy PCR kropelkowy (ddpcr) i sekwencjonowanie nowej generacji (NGS). Do wykrywania T790M te metody wykrywania mają swoje zalety i wady: 1. W porównaniu z ddPCR i NGS, proces wykrywania ramion i Super ramion jest stosunkowo prosty i szybki, a koszt jest niższy, ale czułość jest nieco niższa. 2. W porównaniu z ramionami i Superramionami czułość ddpcr i NGS jest nieco wyższa, ale proces wykrywania jest złożony, a koszt jest wyższy. Bezpośrednie sekwencjonowanie jest standardową metodą wykrywania mutacji T790M w Chinach, ale proces ten jest żmudny,czasochłonny, a czułość jest niska26. Większość mutacji to mutacje somatyczne, zmutowane komórki, które są zwykle mieszane z komórkami typu dzikiego; tak więc wyodrębnione DNA często ma dużą ilość dzikiego typu DNA, więc wykrywanie mutacji na komórkach somatycznych wymaga większej specyficzności. Obecnie bezpośrednie sekwencjonowanie jest ograniczone i nie może zaspokoić potrzeb klinicznych. Super ramiona, które wykorzystaliśmy w tych badaniach, są zaktualizowaną technologią opartą na tradycyjnych ramionach. Dodaliśmy samoprzylepną strukturę na podkładce Super ARMS, która może być otwierana i ograniczana sekwencją docelową podczas etapu wyżarzania, aby uzyskać wykrycie pewnej mutacji. Struktura ta wzmocniła zdolność odróżniającą startera, a tym samym poprawiła swoistość i czułość testu. W naszych badaniach czułość, swoistość, PPV, NPV i dokładność Super ramion były 100.0%, 99.4%, 94.7%, 100.0% i odpowiednio 99,5%. Jego czułość była wyższa od tradycyjnych ramion (48,2-63,6) 26,27, a pozostałe parametry były zasadniczo zgodne z poprzednimi badaniami26,27. Istnieją dwie zalety Super ARMS w porównaniu z ramionami. Po pierwsze, znacznie poprawiono czułość detekcji Super ARMS (0.2% w porównaniu z wrażliwością ramion wynoszącą 1%), co pozwala na wykrycie większej liczby pacjentów z mutacjami EGFR. Po drugie, w porównaniu z ramionami, Super ARMS nadaje się szczególnie do próbek plazmy ze względu na wyższą czułość. Cyfrowy PCR (dpcr) jest wysoce wrażliwą metodą wykrywania mutacji genowych, która opiera się na segmentalizacji i amplifikacji pojedynczych cząsteczek DNA. Kwantyfikacja przedziałów z końcowym fluorescencją po procesie PCR ujawnia liczbę kopii docelowego DNA. Droplet digital PCR (ddpcr) jest jedną z takich technologii dPCR, która opiera się na dzieleniu DNA na krople. W ddPCR poszczególne fragmenty DNA są dzielone na ponad milion kropelek, które następnie są amplifikowane równolegle. ddPCR jest obiecującą technologią, ponieważ jej szybkość, koszt i łatwość użycia są podobne do innych testów opartych na PCR, ale czułość i charakter ilościowy tego testu oferuje szersze zastosowania kliniczne. Obecnie ddPCR okazał się skuteczną i niezawodną metodą wykrywania mutacji T790M28,29. Dlatego wszystkie próbki Super ARMS zostały ponownie zweryfikowane przez ddPCR w naszym badaniu. W szczególności jedną próbę oceniono jako fałszywie dodatnią, gdy porównano ją z wynikiem ddPCR. Problem ten może wynikać z dwóch powodów. Po pierwsze, wykrycie wyniku było bliskie wartości krytycznej, a następnie zostało błędnie ocenione jako pozytywne. Dodatkowo, skażenie PCR może również prowadzić do fałszywie dodatnich wyników. Pomimo jednego fałszywie pozytywnego przypadku, technika może być dalej ulepszona i zintensyfikowana.

częstość mutacji EGFR wynosiła 30.1% (64/212) wśród pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, co mieściło się w zakresie wcześniejszych badań (30-50%)3,30,31,32. Podobnie, kobiety, nigdy nie palące, przerzuty do mózgu i gruczolakorak były związane z wyższym odsetkiem mutacji EGFR w tym badaniu. Częściowo zbadano występowanie mutacji EGFR-T790M w prowincji Yunnan w południowo-zachodnich Chinach.

częstość mutacji T790M wynosiła 8,4% wśród pacjentów z NSCLC, co mieściło się w zakresie wcześniejszych raportów33,34. W próbkach osocza innych niż tki kobiety, nigdy nie palące i gruczolakorak nie wykazywały istotnego związku z wyższym wskaźnikiem mutacji T790M u pacjentów z NSCLC w tym badaniu. Podobnie było z innymi poprzednimi badaniami34, 35. Przerzuty do mózgu korelowały z wyższym wskaźnikiem mutacji T790M u pacjentów z NSCLC. Podobnie było w przypadku innych sprawozdań34,35. Jednakże częstość mutacji T790M wynosiła 0,0% (0/31) w stadium TNM (Ia-IIIa). W szczególności, był niższy niż wskaźnik mutacji T790M w stadium TNM (IIIb-IV), który wynosił 9,9% (18/181); nie stwierdzono znaczącego związku w stadium TNM. Chociaż nie jest to zgodne z innymi wcześniejszymi badaniami, jego tendencja36. Istnieją trzy wyjaśnienia, które mogą lepiej wyjaśnić ten spór. Po pierwsze, zebraliśmy tylko dostępne dane w tym badaniu, co może prowadzić do błędu selekcji. Po drugie, liczba próbek nie była wystarczająca, aby odzwierciedlić związek między mutacjami T790M a stopniem TNM NSCLC w prowincji Yunnan. Ostatecznie biopsja jest nadal złotym standardem w wykrywaniu mutacji T790M. Jednakże, ponieważ osocze zostało użyte do wykrycia mutacji T790M w tym badaniu, może to również prowadzić do błędu. W próbkach osocza po TKI kobiety, nigdy nie palące i gruczolakorak nie były istotnie związane z wyższym wskaźnikiem mutacji T790M u pacjentów z NSCLC w tym badaniu. Podobnie było w przypadku innych poprzednich badań34. Przerzuty do mózgu były skorelowane z wyższym wskaźnikiem mutacji T790M, co było zgodne z innymi raportami35. Częstość mutacji T790M wynosiła 42,8% (15/35) w stadium TNM (IIIB-IV). Dlatego, niezależnie od stanu leczenia TKI, przerzuty do mózgu korelowały z wyższym odsetkiem pacjentów z NSCLC.

w próbkach osocza innych niż tki wskaźnik mutacji T790M wynosił 1.6% (3/177). Było to niższe niż w innych wcześniejszych badaniach, w których stosowano metodę detektywistyczną BRONI35, 37. W związku z tym zarówno Super AMR, jak i ramiona były ograniczone do wykrywania pierwotnej mutacji T790M. W próbkach osocza po TKI wskaźnik mutacji T790M wynosił 42,8%, co było zgodne z innymi wcześniejszymi raportami35, 37 i znacznie wyższe niż w próbkach osocza innych niż tki (p < 0,001). Aby dodatkowo udowodnić, że głównym mechanizmem nabytej oporności jest wtórna mutacja T790M. Przeanalizowaliśmy również związek między szybkością mutacji T790M a czasem trwania TKI w celu zbadania mechanizmu nabytej oporności. Stwierdziliśmy, że czas trwania TKI przez 6 do 10 miesięcy (p < 0,01) i >10 miesięcy (p = 0,01) były związane z wyższym wskaźnikiem mutacji T790M. Potwierdzono również, że u wielu pacjentów, którzy zdecydowali się na stosowanie TKI przez co najmniej 6 miesięcy, wystąpi oporność, a 60-70% oporności na tki było związane z mutacją T790M38. Podobnie, wskaźnik mutacji T790M wynosił 66,6% (8/12) w czasie trwania TKI (6-10 miesięcy). Czas ten był krótszy niż czas trwania TKI (>10 miesięcy), 75% (9/12), co było zgodne z innymi raportami37,38.

nasze wcześniejsze badania wykazały, że częstość mutacji EGFR w mieście Xuanwei różniła się od częstości ogólnej populacji3, co zmotywowało nas do zbadania, czy mutacja T790M ma specyfikę regionalną w mieście Xuanwu. Jednak okazało się, że pacjenci z NSCLC w mieście Xuanwei mieli niższy wskaźnik mutacji T790M w porównaniu z miastem innym niż Xuanwei w naszym badaniu. Ponadto nie znaleziono żadnego znaczącego związku z pochodzeniem Xuanwei. Dlatego też inne czynniki mogą odgrywać ważną rolę w postępie i rozwoju raka płuc, z wyjątkiem czynników genetycznych w mieście Xuanwu. Ponieważ nasze badanie rekrutowane pacjentów w jednym ośrodku, a liczba próbek pacjentów z NSCLC Xuanwei nie były wystarczająco duże, co prowadzi do faktu, że nasza próbka nie mogła lepiej odzwierciedlać mutacji EGFR-T790M w Xuanwei City. Ale oczekuje się dalszych badań.

pacjenci z NSCLC zmutowanym EGFR odnoszą znaczące korzyści terapeutyczne z tki. Niestety, nabyta oporność jest nieuniknioną konsekwencją tej strategii leczenia. W związku z tym szczególnie ważne jest znalezienie strategii leczenia, która przezwycięży oporność tki wynikającą z mutacji T790M. Strategia leczenia oporności na lek na obecnym etapie jest następująca: 1. Opóźnienie nabytej oporności na TKIs: ocena pacjentów z progresją w terapii TKIs pierwszego rzutu zależy głównie od RECIST (kryteria oceny odpowiedzi w guzach litych), ale nie zapewnia to wytycznych dotyczących odstawienia leku. U niektórych pacjentów może wystąpić progresja RECIST na podstawie pomiarów guza, ale nadal wykazują korzyści kliniczne z leczenia. Wielu pacjentów bezobjawowych może opóźnić zmianę w terapii o 2-3 miesięce39. Dwa badania wykazały, że niektórzy pacjenci z NSCLC byli wrażliwi na inhibitory EGFR, a po przerwaniu tki doprowadziłoby to do przyspieszonej progresji nowotworu40, 41. W rezultacie nadal korzystne jest kontynuowanie przyjmowania tki u wielu pacjentów, nawet po rozwinięciu się oporności na TKI. Jednakże, musi być jasne, kiedy tki należy przerwać: (1) nowe zmiany przerzutowe (przerzuty do mózgu nie są uwzględnione, ze względu na barierę krew-mózg), zwłaszcza pojawienie się szerokiego zakresu przerzutów. (2) objawy związane z chorobą znacznie wzrosły. (3) guz rośnie szybko. 2. Tki drugiej generacji: Afatynib jest podwójnym inhibitorem EGFR / HER2, który jest obecnie zatwierdzony przez FDA do leczenia pierwszego rzutu raka płuc z mutacjami EGFR L858R lub delecjami eksonu 19. NCCN zasugerował również stosowanie afatynibu w celu zastąpienia tki pierwszej generacji po indukcji oporności na lek42. 3. Tki trzeciej generacji: W wydaniu z 2016 r. wytycznych dotyczących praktyki klinicznej NCCN, NSCLC zaleca się stosowanie leku tagrisso (AZD9291) jako leczenia drugiego rzutu u pacjentów z mutacją T790M lub otrzymujących TKI pierwszej generacji, które doprowadziły do oporności na lek15. 4. Hamowanie MET: amplifikację MET wykrywa się w około 5% guzów o nabytej oporności na TKIs21. Dlatego też terapie ukierunkowane na MET mogą być skuteczną strategią w przypadku nowotworów wzmocnionych MET43. 5. Terapia immunologiczna: zgodnie z wieloośrodkowym badaniem klinicznym, pierwsza generacja przeciwciała monoklonalnego tki + PD-1 może osiągnąć 19% RR i PFS w 24 tygodniach44.

Ogólnie rzecz biorąc, możliwe jest wykrycie mutacji T790M pochodzących z nowotworu w genie EGFR przy użyciu cfDNA od pacjentów z NSCLC za pomocą Super ramion. Częstość mutacji T790M u pacjentów z NSCLC w mieście Xuanwei nie wykazywała istotnej różnicy w stosunku do innych populacji azjatyckich. Nasze badania wykazały, że pacjenci z NSCLC z przerzutami do mózgu, historią tki pierwszej generacji i czasem trwania tki > 6 miesięcy, byli związani z wyższym wskaźnikiem mutacji T790M. Ponadto, Super ramiona zostały wykorzystane do wykrycia szybkości mutacji T790M, która jest jednym z najważniejszych ostatnich przełomów w onkologii NSCLC. Biorąc pod uwagę ograniczenie naszych badań, dalsze badania powinny zbadać dużą wielkość próby z wielu ośrodków w prowincji Yunnan, aby uczynić ją bardziej reprezentatywną dla całej populacji. Poprzez analizę znaczenia i klinicznej wydajności technologii wykrywania mutacji T790M, odkryliśmy, że technologia wykrywania mutacji T790M może pomóc pacjentom w podjęciu decyzji o strategii leczenia, pomóc im zaoszczędzić koszty leczenia i uzyskać lepsze rokowanie, a być może co najważniejsze, zapewnić znaczące wskazówki dotyczące leczenia oporności na leki u pacjentów z mutacją genu T790M.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.