Streszczenie

idiopatyczne ziarniniakowe zapalenie sutka jest rzadką, łagodną, zapalną chorobą piersi, która dotyka kobiety w wieku rozrodczym z historią karmienia piersią. Zwykle prezentuje się jako powiększająca się masa piersi, która może znacznie naśladować raka piersi. Co więcej, nie ma specyficznego rozpoznania radiologicznego, więc jedynym sposobem osiągnięcia ostatecznej diagnozy jest biopsja rdzenia i histologia. Ponadto nie osiągnięto jeszcze konsensusu co do najlepszego sposobu leczenia. W tym raporcie opisujemy przypadki dwóch pacjentów, którzy cierpieli na tę chorobę, i według naszej wiedzy, taki raport jest pierwszym tego rodzaju, który porusza ten temat w tym regionie. Dlatego, ze względu na jego niezwykły charakter i niejasną prezentację, niniejszym zgłaszamy dwa przypadki idiopatycznego ziarniniakowego zapalenia sutka. Opisywana jest prezentacja kliniczna, leczenie i zmiany patologiczne oraz zostanie przedstawiony przegląd literatury na temat idiopatycznego ziarniniakowego zapalenia sutka.

1. Wstęp

ten przypadek jest pierwszym tego typu w regionie Bliskiego Wschodu, ponieważ żadne wcześniejsze artykuły Nie opisywały wcześniej takich przypadków idiopatycznego ziarniniakowego zapalenia sutka w tym obszarze. Niejasna prezentacja i duży stopień pokrywania się radiografii z rakiem piersi dodatkowo zwiększają wyjątkowość i znaczenie tego sprawozdania.

idiopatyczne ziarniniakowe zapalenie sutka (IGM) zostało po raz pierwszy zgłoszone w 1972 roku przez Kesslera i Wollocha . Opisywana jest jako Niezbyt częsta, łagodna choroba zapalna piersi o nieznanej etiologii . Najczęściej występuje u parous kobiet w wieku rozrodczym, z historią karmienia piersią w ciągu ostatnich 5-6 lat . Występuje głównie jako powiększająca się masa piersiowa, co może być związane z bólem i limfadenopatią . Odnotowano również cofanie brodawki sutkowej i cofanie skóry, a także wydzielanie brodawki sutkowej, ale są one mniej powszechne. Ta masa lub guzek może być później skomplikowana przez powstawanie ropnia . GM mogą być traktowane z oczekującą zarządzania, terapii systemowej, która obejmuje kombinację doustnych i miejscowych sterydów, immunosupresantów, lub chirurgii . Głównym celem terapii jest łagodzenie objawów. Ziarniniakowe zapalenie sutka zwykle trwa 1-2 lat, aby rozwiązać na własną rękę, jeśli nieleczone . Choroba najczęściej pojawia się w 3 .lub 4. dekadzie życia , a raporty wykazały, że najmłodsza samica zdiagnozowano GM miał 11 lat, a najstarsza 83 lat.

2. Prezentacje przypadków

pierwszy przypadek, jaki prezentujemy, to przypadek 29-letniej kobiety, która zgłosiła się do kliniki ze skargą powiększającej się masy lewej piersi. Po raz pierwszy zauważyła, że ta masa prawie 2 lata temu i wspomina, że rośnie w rozmiarze i staje się bardziej rumieniowaty i delikatny. Nie zgłosiła ostatnio utraty wagi ani zmiany apetytu. Jest mężatką, ma dwoje dzieci i nie choruje. Pali hubble-bubble prawie 4 razy w tygodniu i nie pije alkoholu. Historia chirurgiczna jest znacząca dla 2 poprzednich cięć cesarskich bez powikłań. Historia jej obecnej choroby sięga czerwca 2016 roku, kiedy pacjentka poczuła masę w lewej piersi; po dalszych badaniach zdiagnozowano u niej idiopatyczne ziarniniakowe zapalenie sutka, a później (grudzień 2017) rozwinął się ropień, który osuszał się samodzielnie. Początkowo leczono ją metotreksatem, a później zmieniono ją na prednizon i mykofenolan z minimalną poprawą. W klinice jej funkcje życiowe były w normie, a na badaniu fizykalnym znaleziono guzek lewej piersi w górnym kwadrancie wewnętrznym z pewnym rumieniem i stanem zapalnym. Co więcej, w tym obszarze wystąpiły pewne cofnięcia skóry.

biopsja rdzenia wykonana w szpitalu zewnętrznym w czerwcu 2017 r.nie wykazała ziarniniaków. USG wykonane w tym czasie wykazało uporczywą, źle zdefiniowaną masę hipoechową, która początkowo pojawiała się subdermalnie i rozciągała się ponad 4 × 1,4 cm. Ponadto zaobserwowano wiele głębszych mas, z których jedna nie znajdowała się w obrębie piersi o wymiarach 12,3 × 8,5 mm. węzły pachowe były nieznaczne i nie były dobrze doceniane na obrazach.

aspiracja cienkoigłowa wykonana w lipcu 2017 r.nie wykazała nowotworu złośliwego i stwierdzono u niej powstawanie ropnia. Szkiełka ujawniły ciężki naciek zapalny złożony głównie z polimorfonukleinowych leukocytów. Nie zaobserwowano komórek nabłonka przewodowego.

biopsja rdzenia wykonana w listopadzie tego samego roku wykazała wiele nienasyconych ziarniniaków nabłonkowych złożonych z histiocytów nabłonkowych, limfocytów, neutrofili i okazjonalnych wielojądrowych komórek olbrzymich. Niektóre ziarniniaki zawierały neutrofile tworzące mikroabscesy z otaczającymi pustymi mikrokrystalikami (ryc. 1).

(a)
(a)
(b)
(b)

(a)
(a)(b)
(b)

Figure 1
(a) Epithelioid granuloma and adjacent lobular acini surrounded by a lymphocytic inflammatory infiltrate (arrows) (H&E, 100x). (b) High-power view of the granuloma shows a mixture of epithelioid histiocytes (arrowheads) and lymphocytes and neutrophils (arrows) (H&E, 400x).

plama Ziehla–Neelsena na prątki kwasoodporne była ujemna. Prowadzi to do rozpoznania idiopatycznego ziarniniakowego zapalenia sutka, które jest diagnozą wykluczenia.

powtórzenie MRI wykonane w czerwcu 2018 r.wykazało heterogeniczną tkankę włóknistą z łagodnym wzmocnieniem tła. W lewej piersi znajdują się również liczne drobne Kolekcje płynu powiększającego obręcz, największy o średnicy 8 mm obejmujący górne i dolne ćwiartki wewnętrzne, z których niektóre są przetokami do skóry. Wyniki uległy regresji w porównaniu z poprzednim rezonansem magnetycznym.

podobnie jak w przypadku poprzedniego rezonansu magnetycznego, nie stwierdzono powiększonej pachowej ani wewnętrznej adenopatii sutka.

wyniki te są zgodne z potwierdzonym biopsją idiopatycznym ziarniniakowym zapaleniem sutka w znacznym stopniu obejmującym górną i dolną wewnętrzną ćwiartkę lewej piersi.

naszym drugim pacjentem jest 47-letnia kobieta, matka czwórki dzieci, z przebytym w przeszłości kamieniem lewej nerki, dla którego przeszła litotrypsję. Jej przeszłość chirurgiczna obejmuje wycięcie wyrostka robaczkowego i cholecystektomię. Zaprezentowała się klinice w czerwcu 2016 roku, gdy poczuła guzek w prawej piersi wraz z pewnym stwardnieniem, które było obecne przez ostatnie 3 miesiące. Leczono ją augmentinem, bez znaczącej poprawy.

na badaniu fizykalnym stwierdzono 2 obszary stwardnienia związane z namacalnymi masami, które były wrażliwe na dotyk, ale nie stwierdzono wyczuwalnych węzłów chłonnych.

USG wykonane w maju 2016 r.wykazało utrzymujący się duży obszar zmniejszonej echogeniczności, obejmujący głównie górny zewnętrzny kwadrant prawej piersi, wykazujący obszary przetoki do skóry i wykazujące zwiększone unaczynienie. Nie stwierdzono żadnych podejrzanych zmian ani powiększonych węzłów chłonnych po lewej stronie.

biopsja rdzenia wykazała umiarkowane ostre i przewlekłe zapalenie głównie wokół przewodów. Stwierdzono występowanie wielu, niekasujących ziarniniaków zawierających wielojądrzaste komórki olbrzymie. Nie było dowodów na nowotwór złośliwy. Plamy methenaminowe (GMS) i kwasoodporne na grzyby i mykobakterie były negatywne.

aspiracja cienkoigłowa (Fna) wykonana na powiększonym węźle chłonnym nie wykazała raka z przerzutami. Wyniki były zgodne z reaktywnym węzłem chłonnym.

w sierpniu 2016 roku przeszła częściową mastektomię, a rana dobrze się goiła. Co więcej, patologia chirurgiczna wykazała te same wyniki Co biopsja rdzenia, która obejmuje ciężkie ziarniniakowe zapalenie sutka bez oznak nowotworu. Pacjentka stale kontynuowała badania w klinice, a jej ostatnia wizyta miała miejsce w sierpniu 2017 roku, gdzie wystąpiła z innym guzkiem z dala od miejsca blizny bez wydzieliny sutkowej i rumienia. Zmiana ma prawie 1,3 cm długości. Wykazano, że ma nawracającą chorobę, która jest typowa dla ziarniniakowego zapalenia sutka, ponieważ jest przewlekła z wysokim wskaźnikiem nawrotów.

3. Dyskusja

idiopatyczne ziarniniakowe zapalenie sutka (IGM) jest rzadkim rzekomym guzem piersiowym, który najczęściej występuje u kobiet parous w trzeciej lub czwartej dekadzie życia, które mają historię karmienia piersią . Jak widać w przypadkach omówionych powyżej, IGM ma bardzo niejasną prezentację. Może występować jako powiększająca się masa lub jako twarda nieregularna masa, co sprawia, że bardzo trudno jest odróżnić ją od raka piersi z jedynie wynikami klinicznymi i radiologicznymi. Doprowadzi to również do opóźnienia w diagnozie. Nasi pacjenci musieli przejść kilka biopsji i obrazowania, aby osiągnąć rozstrzygającą diagnozę . U obu pacjentów wykonano USG i rezonans magnetyczny, które nie były wystarczające do postawienia diagnozy. Rak piersi może być bardzo agresywny, zwłaszcza w tej grupie wiekowej, a brak go może być niefortunny i śmiertelny. Dlatego lekarze zwykle wykonują powtórne biopsje. Dlatego jedynym sposobem, aby osiągnąć ostateczną diagnozę jest uzyskanie biopsji . Co więcej, histologia jest koniecznością, ponieważ obrazy radiograficzne są niespecyficzne .

wykazano w literaturze, że najczęstszym stwierdzeniem MRI u pacjentów z IGM jest nonmass enhancement, a drugim najczęstszym jest zwiększenie mas . Aslan i in. poinformował, że najczęstsze wzorce nonmass enhancement w ich serii przypadków były niejednorodne i klastrowe wzorce enhancement pierścienia . Cechy towarzyszące MRI, w tym pogrubienie skóry, retrakcja skóry i retrakcja brodawki sutkowej, zostały również opisane we wcześniejszych badaniach . Badanie ultrasonograficzne wykonywane przy pierwszym pacjencie wykazało również zgrubienie skóry, a na badaniu fizykalnym wystąpiły cofnięcia skóry.

jeśli chodzi o mammografię, najczęstszym stwierdzeniem była symetria ogniskowa, niezwiązana z zniekształceniami lub mikrokalcyfikacjami, podczas gdy guzki o określonych marginesach są mniej powszechne . W prezentowanych przypadkach nie wykonano mammografii u obu chorych. Najczęstsze wyniki badań ultrasonograficznych obejmują jedną lub więcej nieregularnych mas hipoechowych związanych ze zwiększoną echogenicznością miąższu . To samo stwierdzono w USG naszego pacjenta. Badanie dopplerowskie wykazało wzrost unaczynienia. Mimo że zdjęcia radiograficzne dają wiele spostrzeżeń, wyniki te są niespecyficzne i mogą naśladować wyniki w przypadku raka piersi .

jak wspomniano wcześniej, nie ma jeszcze nieinwazyjnego narzędzia diagnostycznego, aby potwierdzić diagnozę ziarniniakowego zapalenia sutka i pomóc odróżnić go od raka piersi. W jednym z badań wykazano, że poziom IL-33 u pacjentów z histologicznym rozpoznaniem IGM okazał się wyższy niż u pacjentów z rakiem piersi. Ponadto, zgodnie z krzywymi ROC, poziomy IL-33 były zarówno bardzo czułe (93.75%) i swoiste (96%) w różnicowaniu IGM z rakiem piersi. Dlatego poziomy IL-33, jeśli są stosowane w koniugacji z USG i mammografii, mogą sprzyjać rozpoznaniu IGM. Jednak jedyną metodą ostatecznej diagnozy w tym momencie pozostaje zastosowanie biopsji .

nie ma zbyt wielu konkretnych wyników na zdjęciach radiograficznych, które bezpośrednio prowadzą do diagnozy GM . W większości badań pierwszym sposobem obrazowania jest USG. Sonografia jest najbardziej użyteczną metodą diagnostyczną do oceny IGM. Technika ta dostarcza cennych informacji na temat chorób zakaźnych, takich jak wysięki, zapalenie miąższu i tkanki tłuszczowej, formacje ropne i przetoki. Takie wyniki są kluczowe dla odróżnienia podejrzanych zmian od nowotworów złośliwych . W niektórych przypadkach stosowano również mammografię. Można również zastosować Fna i biopsję rdzenia. Wykazano, że biopsja rdzeniowa igłowa jest diagnostyczna u 94,5% pacjentów, podczas gdy FNA jest jedyną diagnostyką u 39% pacjentów, co wyjaśnia jej dyskusyjną rolę . Co więcej, FNA nie zawsze może odróżniać GM od innych ziarniniakowych chorób piersi. Tak, histologia jest głównym stopą diagnozy albo przez rdzeń lub otwarte biopsji . W przypadku pierwszego pacjenta najpierw wykonano FNA, a następnie biopsję rdzenia, jednak w przypadku drugiego pacjenta biopsję rdzenia wykonano bez użycia FNA.

w histologii ziarniniakowe zapalenie sutka charakteryzuje się ziarniniakami niekasującymi w jak również wokół zrazów i często w połączeniu z mikroabscesją i tworzeniem przetoki . Wyniki te zaobserwowano również u naszych pacjentów.

ziarniniaki niekasujące składają się z histiocytów nabłonkowych, neutrofili i limfocytów. Wielojądrzaste komórki olbrzymie znaleziono w prawie 78,5% przypadków. Ponadto, komórki plazmatyczne były również spotykane w prawie wszystkich badanych próbkach. Prawie 53,9% przypadków wykazało torbielowate wakuole otoczone neutrofilami w środku ziarniniaków .

trudności w odróżnieniu IGM od innych podobnych chorób, takich jak zapalenie sutka okołoporodowego i rak piersi, mogą prowadzić do wyzwań związanych z zarządzaniem . Istnieje szeroka diagnostyka różnicowa, która może wahać się od etiologii infekcyjnej, w tym zakażenia grzybiczego lub gruźliczego do autoimmunologicznego, w tym sarkoidozy i ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń . Mimo, że ziarniniakowe zapalenie sutka może mieć szeroką różnicę, jest często uważany za idiopatyczne w większości przypadków .

możliwe powiązanie między zakażeniem korynebakterii i ziarniniakowym zapaleniem sutka zostało zaproponowane, a coraz więcej dowodów na związek między zakażeniem korynebakterią a wyraźnym wzorem określanym torbielowatym ziarniniakowym zapaleniem sutka (CNGM), charakteryzującym się lipogranulomami składającymi się z jasnych przestrzeni otoczonych neutrofilami i otaczającym zapaleniem ziarniniakowym .

wyraźne cechy histologiczne ziarniniakowego zapalenia z ostrym zapaleniem i przestrzeniami torbielowatymi powinny skłaniać do uważnego poszukiwania rzadkich Gram-dodatnich prątków w tych przestrzeniach . Badania mikrobiologiczne w kierunku Corynebacteria, w tym C. kroppenstedtii, należy rozpocząć w obecności tych sugerujących cech histologicznych.

rozpoznanie tych wskazówek histologicznych i ograniczeń badań mikrobiologicznych jest konieczne w zapewnieniu dokładnej diagnozy, a tym samym ułatwieniu odpowiedniego wczesnego leczenia antybiotykami u pacjentów dotkniętych tym często wyniszczającym procesem chorobowym . W jednym ze zgłoszonych przypadków nawracającego ziarniniakowego zapalenia sutka wykazano, że Corynebacteria kroppenstedtii była sprawcą. Nie tylko pacjentka miała nawracającą chorobę, ale także rozwinęła ropień w obu piersiach, lewej, a następnie prawej. Corynebacteria obejmuje szeroki zakres Gram-dodatnich prątków, które często są składnikami mikrobiomu skóry, co utrudnia rozróżnienie źródła bakterii, ponieważ może to być spowodowane kolonizacją, infekcją lub zanieczyszczeniem . W retrospektywnym badaniu z 2002 r. wykazano, że 40% izolatów pobranych z histologicznie udowodnionego ziarniniakowego zapalenia sutka wyhodowało C. kroppenstedtii .

mechanizm rozwoju IGM postuluje się, aby inicjować uszkodzenie nabłonka kanalikowego, po którym następuje przejście wydzieliny luminalnej do płatowej tkanki łącznej, miejscowe zapalenie tkanki łącznej, migracja makrofagów i limfocytów do regionu i miejscowa odpowiedź zapalna ziarniniakowatości . Nie określono jednak początkowego czynnika wyzwalającego prowadzącego do rozwoju uszkodzenia nabłonka. Czynniki wyzwalające mogą obejmować między innymi ciążę, laktację, autoimmunizację, hiperprolaktynemię i palenie tytoniu .

jak wspomniano wcześniej we wstępie, nie ma powszechnie akceptowane lub praktykowane leczenie GM . Jedna z najczęściej stosowanych terapii obejmuje chirurgiczne wycięcie ziarniniaka, drenaż rany i jednoczesne leczenie steroidami . Inni klinicyści wolą stosowanie antybiotyków, szeroki resekcji chirurgicznej, mastektomii, i immunosupresyjne . Inni autorzy zalecają szerokie wycięcie w połączeniu z antybiotykami, jeśli istnieją jakiekolwiek dowody infekcji. Istnieje również ogromny odsetek autorów, którzy stwierdzają, że terapia steroidowa jest skuteczna i rozdzielczość można uzyskać bez operacji.

sterydy jako leczenie podstawowe okazały się korzystne . Leczenie sterydami jest zwykle długotrwałe i może trwać około 6 miesięcy; jednak jest on stosowany w leczeniu zachowawczym ze względu na dobre wskaźniki sukcesu . Wykazano, że leczenie to pomaga w zmniejszaniu zmiany zarówno przed, jak i pooperacyjnie w utrzymujących się masach . Leki immunosupresyjne, takie jak metotreksat i azatiopryna, zostały uznane za alternatywy w przypadku nawrotu lub w przypadku szkodliwych skutków ubocznych prednizonu .

istnieje wiele heterogeniczności, jeśli chodzi o schematy leczenia i preferencje, a to może wyjaśnić wysokie wskaźniki nawrotów, które mogą zbliżyć się do 50% . Tak wysoki wskaźnik nawrotów jest alarmujący i dowodzi, że obecne sposoby leczenia są nieoptymalne . Ponadto wykazano, że średni czas powrotu do zdrowia wynosi ponad 1 rok, a wielu pacjentów przechodzi wiele procedur i kończy się przewlekłą i nawracającą chorobą .

etiologia IGM pozostaje niejasna. Donoszono, że różne czynniki, takie jak nierównowaga hormonalna, jak również autoimmunizacja, mogą odgrywać rolę w procesie chorobowym, być może takiego, którego nie można wykryć za pomocą obecnie dostępnych technik. Co więcej, jedynym sposobem diagnozowania IGM jest biopsja rdzenia, ponieważ jego wyniki radiograficzne są niespecyficzne. Wiele badań nadal musi być zrobione, aby określić najlepsze możliwości leczenia związane z najniższymi wskaźnikami nawrotów.

zgoda

te przypadki są zgodne z zaleceniami Międzynarodowego Komitetu redaktorów czasopism medycznych (ICMJE).

konflikty interesów

autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.

wkład autorów

wszyscy autorzy w równym stopniu przyczynili się do poszukiwania literatury, gromadzenia danych (w tym danych liczbowych) i pisania rękopisów.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.