アメリカのオピオイド流行が前例のないレベルに達すると、処方鎮痛剤に絶望的な人々は、治療パラメータを超えて薬を確保するためのいくつかの方法に頼ってきました。 これらの方法のすべては、独自の疑わしい問題を伴うが、一つの特定のアプローチは、遠大な意味を持っています。 医師の買い物の実践と社会へのコストは、オピオイド危機と薬物過剰処方が公衆衛生の全範囲にわたって問題を引き起こす方法の一例です。

ドクターショッピング現象


臨床神経科学の革新は、ドクターショッピングを”多くのテーマの現象”と説明しています。”その最も単純な形では、医師のショッピングは、多くの治療提供者を見て一人のプロセスです。 これはそれ自体で違法な練習ではありません(それはまだお勧めできないものかもしれませんが); トピックが論争を得るところで患者が不法に規定の薬物を得るために多数の医者を見るとき特にこれらの薬物が中毒性の潜在性のために管理された物質として分類されるときである。1この形式のドクターショッピングの蔓延、実践を取り巻く法的問題、および医療と公衆衛生への影響のために、これはドクターショッピングの主要な定義となっている。

問題の範囲に数字を入れようとする試みでは、JAMAジャーナルに書いている研究者は、単一の年に五人以上の医師から処方薬を調達することは、医師の買い物の基準であったと結論付けました。 West Virginia Medical Journalは、doctor shoppingが短期間で複数の医師を訪問するだけでなく、患者は「規制された物質を得るために欺く明示的な意図を持っていなければならない」と明”2、3

ドクターショッピングの背後には何がありますか?

患者が医師の買い物に従事できる理由はいくつかありますが、精神的健康状態(薬物乱用や中毒など)に関連するものもあれば、症状の持続性や最初の医師(および/または医学的意見)に対する不満が原因である可能性があります。

しかし、精神疾患の高い率を持っているクライアントの間で医師の買い物の割合が増加しているように見えます。4これらの心理的機能不全の性質は様々ですが、ドクターショッピングの事件の大部分は薬物乱用や誤用に関連しています。 Mayo Clinic Proceedings journalに掲載された研究によると、「医師の買い物は違法に薬物を取得する伝統的な方法です。”5″だけでなく、”お医者さんショッピング”も簡単にできます。 The Australian Family Physician journalは、リハビリテーションプログラムで治療を受けていた多くの患者が、複数の医師からベンゾジアゼピンを摂取することは「あまりにも簡単である」と科学者に語ったと報告した。”6

より多くの患者は、非中毒性の薬よりも中毒性の薬のための医師の買い物に従事しています。7このようにして頻繁に調達される薬物の種類を分類すると、薬物およびアルコール依存ジャーナルは、オピオイドが最も一般的に取得される薬物(12.8%)であり、ベンゾジアゼピン(4.2%)、覚せい剤(1.4%)および減量薬(0.9%)が続いていることを見出した。8

ドクターショッピングはどのように一般的ですか?

PLOS ONEで実施され、発表された研究では、143人の患者のうち、2008年に鎮痛剤の処方を受けた患者は、医師の買い物客のように見えたと推定されています。 この人口はわずか0であったにもかかわらず。鎮痛剤の処方を受けたすべての患者の7%は、すべてのオピオイドの約4%を購入しました。 医師の買い物客は、典型的には20と40歳の間にあり、年間10人の医師を見て、32種類の処方箋を受け取り、購入の紙の痕跡を避けるために可能な限り現金9

連邦および州法を破る

複数の開業医から中毒性と制御された薬物を秘密裏に確保することは、法制度が非常に真剣に FindLawのブログは、すべての州が統一州麻薬法に基づいて処方薬のトピックに関する詐欺ベースの法律のいくつかのフォームを持っていることを指摘して 大まかに言えば、この法律(およびそれに由来する詐欺法令)は、”詐欺、欺瞞、不実表示または卑劣な行為または重大な事実の隠蔽による麻薬(またはその投与)の取得、または買収の試みを禁止している。”

したがって、自分の状態について医師に嘘をついたり、別の医師がすでに薬を処方していることを意図的に隠すクライアントは、州法と連邦法の両方10

問題を制御するために、20の州は、特に意図的に彼らが他の医療提供者から受け取った制御物質の処方に関する医師からの重要な情報を保11

処方薬データベース

これらの法律は、患者に制限と罰を規定していますが、医師自身が買い物をされて困っていることが 故意に薬物転用に従事する医療従事者(法的ではあるが管理された薬物を”ハイジャック”し、違法に使用する行為を指す医学的および法的用語)は、刑事責任を問われる可能性がある。 ケンタッキー州では、例えば、歯科医は医者の買物をする機構の部分であることのための重罪の薬剤の充満で彼が”詐欺によって管理された物質を得る”12

それは規制物質の処方に来るときデューデリジェンスと説明責任を確保するために、20以上の州は、患者のための処方履歴をコンパイルするオンラ これにより、医師は、別の医師(または規制物質を処方することを許可された医療従事者)の処方履歴が、医師の買い物スキームにおける共謀を示唆してい追跡されている薬には、OxyContin、Percocet、およびVicodinのような人気のある悪名高い薬が含まれます。

追跡されている薬には、次のようなものがあります。 カリフォルニア州では、そのような物質(および他の深刻な薬)を処方する医師は、患者が買い物をするのを防ぐために、4ヶ月ごとにデータベースを再訪 以前は、データベースのチェックは任意でした; 今、処方箋を書く立場にある人(歯科医や看護師の実務家など)は、虐待の兆候がないかデータベースを監視する必要があり、そのうちの1つは医師の買い物13

FindLawは、医師の買い物を削減するためのデータベース(および実践に対する法律)は、オピオイド流行に対する巨大な戦いの小さな一歩であると警告したが、楽観的である理由がある:処方薬の違法調達に関する不正防止法は、そのような薬にアクセスすることを以前よりもはるかに困難にする可能性がある。

ケンタッキー州のケーススタディ


ケンタッキー州は、処方履歴に目を保つことに従うように医師をプッシュする最初の州 そのようなプログラムが医者の買物を削減することのブルーグラスの州のためにした何、および避けられない社会的な費用は、国の残りのためのモデ ピュー慈善信託は、オピオイド、鎮静剤、または合理的に中毒を引き起こすと予想される他の薬物の注文を書く前に、医師が患者の歴史を調べることを可14

しかし、医師の買い物の問題は、ケンタッキー州または他の個々の状態に限定されるものではありません。 Pharmacoepidemiologyおよび薬剤の安全は医者の買物をすることで従事する人々のほぼ33パーセントが詐欺的な規定を得るために州線を交差させたことを指摘した。 医師のショッピングのこの練習は、米国北東部、特にニューイングランドに集中しています。 小さな州のクラスターは、人々が一日で複数の管轄区域や郡を横断することを可能にし、太陽が沈む前に潜在的に何百もの薬をラッキングし、医師や法執行機関がそれらに追いつくことを困難にします。 多くの州には独自の処方薬監視プログラムがありますが、州全体で処方を追跡するための技術インフラはまだ初期段階にあります。15

処方薬データベースのサポートと懸念

ワシントン-ポストに話して、Pharmacoepidemiology and Drug Safety studyの著者の一人は、州固有の監視システムの別の制限は、ある州が隣接する州とは非常に異なる設定を持っている可能性があることを指摘した。”この制限は別の質問を提起する:物質依存の(疑われる)ケースや医師の買い物のような潜在的に違法な活動があっても、医師や州が患者や住民につい16

数万人の人々がオピオイド(その多くが処方されている)を過剰摂取して死ぬことをきっかけに何かをする圧力の下で、異なる州は反撃する方法に 2014年、ニュージャージー州、デラウェア州、ニューヨーク州は、医師が管理薬をどのように処方したかについての情報を共有することに合意した。 地域は、国の処方乱用の最高率のいくつかを見てきたニューイングランドの知事は、彼らのデータをプールすることに合意しました。

医師自身が会話に彼らの声を貸しています。 医師のアメリカの大学は、彼らが全国的なモニタリングプログラムを求め、前記内科ジャーナルの年代記に政策位置論文を提出しました。17

同様に、アメリカ医師会はまた、患者の間で潜在的に中毒性の行動の兆候を発見するためにデータベースを使用して医師の背後にそのサポートを投げ18しかし、医療界の誰もが団結しているわけではありません; データベースの必須チェックを要求することは、患者のプライバシーなど、医学の実践の本質の一部を妨げる可能性があります(特に、医師が州/郡の行を越えて他の医療専門家と通信する場合、および医師が疑われる医師のショッピングのインスタンスを法執行機関に報告する必要がある場合)。 一部の支持者は、医師の買い物は必ずしも中毒の兆候ではないが、プライマリケア提供者との欲求不満や絶望の表現である可能性があることに注 ダラスに拠点を置く弁護士は、処方監視の対象となる患者が(”不合理な検索”の一形態として)第四改正の権利の侵害を主張することができることを観察 さらに、法執行機関に報告が行われた場合、警察または連邦当局がその情報をどのように使用するかについて懸念があります。 例えば、患者の自宅が合法的に薬物襲撃を受けることができるかどうかなど、どのような手順が承認されているかについての質問があります。19

実際には、ミズーリ州(処方薬を監視するためのシステムのいずれかのフォームを実装したことがない唯一の州)では、州の上院議員を務めている医師が、政府が処方箋の記録を保持し、アクセスすることが許可されていることは、ミズーリ州の患者のプライバシー権を侵害すると主張し、州内のそのようなプログラムの作成を阻止するために議員のグループを率いていました。20しかし、アンダーシェリフがオピオイドの過剰摂取問題が”地域の公衆衛生の危機”になったと述べたセントルイス郡では、当局者は待つ意思がない。 1月の2017では、ミズーリ州の2つの最大の郡(セントルイスとジャクソン、人口26,000の647,158人以上がオピオイド中毒に苦しんでいます)は、処方薬監視データベースの維持にリソースとパートナーを一緒にプールすることに合意しました。21

過剰摂取を減らし、治療を増加させる

St.の間の協力。 ルイス郡とジャクソン郡は、オピオイド関連の過剰摂取と死亡の圧倒的な数に直面して、ますます多くの地方自治体がオンライン薬物追跡の背後に 二十から九州は、処方薬の監視プログラムを持っているモデル州の薬物法のための全国同盟を報告していますが、処方履歴を追跡する医師のための条件は、状態から状態に異なっています。 基準の均一性がなければ、いくつかの医師の買い物客は、システムの限界を十分に理解していれば、まだギャップを滑ることができます。22
多くの専門家にとって、これは医者の買い物とそれが社会にかかる通行料を削減するための方法です。 医師が処方履歴や乱用の兆候をデータベースで確認する必要がある州では、Pew Charitable Trustsは、薬物乱用に関連する過剰摂取による死亡や入院があるため、オピオイド処方の全体的な割合が大幅に低下したと指摘しています。 ケンタッキー大学の薬局大学が行った分析では、州が処方監視プログラムの使用を義務付けていた最初の年に発見され、Vicodin処方は13%減少し、Percocetは12%、Ultramは12%減少した。 最大の効果は、36%減少したオパナ処方の減少に見られました。 ボウリング-グリーンのBGデイリー-ニュースは、”州全体でいくつかの過剰摂取による死亡”は、オパナ(またはその一般的なオキシモルフォン)の乱用にさかのぼることを指摘している。23,24

医師が患者が買い物をしていることを発見すると、患者を治療に紹介し、問題の州は中毒治療プログラムにチェックインする人々の数も増加して 2016年3月、薬物中毒の予防と治療を推進する全国的な擁護団体は、医師に患者の処方履歴を見ることを要求する州では、過剰摂取の入院(26%)と処方オピオイド死(25%)の低下が見られたと報告した。25

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裁量を使用して

医師は処方監視プログラムが医師の買い物を減らすことができると楽観的ですが、そのようなシステム 最近では2012年には、任意の状態の医師のわずか35パーセントが自分のローカルデータベースにアクセスするためにサインアップされました。 Health Affairsによると、技術的な困難、”情報検索の時間のかかる性質”、およびデータがどのように提示されるかの理解の欠如は、ほとんどのプライマリケア医が監視シ26

実施のもう一つの障壁は、医師が必要とされ、データベースを見ることができる場合でも、患者が中毒している、医師の買い物、または処方薬を誤用していると疑われる場合には、裁量を使用するように指示されることである。 しかし、ケンタッキー州の薬物管理政策のディレクターであるヴァン-イングラムは、中毒の兆候を特定することは必ずしも簡単ではないと指摘している。 一方、患者は薬物中毒に関連しない理由で医者の買い物をすることができます。

しかし、オピオイドに中毒して医師の買い物に従事している患者でさえ、医師が二重チェックする必要がないような説得力のあるショーをするかもしれません。 中毒を持つ人々は、真実を隠し、配偶者や雇用者を誤解させることができる以上のものです。Van Ingramは、そのような人々が”15分の訪問で医師から病気を確実に隠すことができる”と警告しています。”

“カクテル”を取り締まる

新しいプログラムの実装と同様に、ケンタッキー州の処方監視プログラムに対する最初の抵抗がありました。 しかし、イングラムは言う、医師は、彼らが20年間知られてきた患者による中毒の兆候を見て驚いてきました。 「使用するのに15秒かかり、病気を診断することができる」ツールは、「非常に簡単ではない」はずです。”

イングラムは、プログラムを”非常に簡単”と呼ぶことは、オピオイド鎮痛剤の希望のミックスを得るために頻繁に医者の店になる患者の現状を記述するために使用された用語からのステップアップです: ザナックスとソーマからなる”カクテル”。 ケンタッキー州の処方薬監視プログラムディレクター、デビッド-ホプキンスは、二つの薬を組み合わせることは、ユーザーがそれを認識しているかどうか、ちょうど しかし、データベースをチェックするために医師を必要とする州法の通過以来、”カクテル”を受け取った人々の数は30%減少しています。 全体として、一般的な医者の買い物に従事しようとする人の数は52%急落しました。

“私たちはその大きな時間を取り締まった”とホプキンスは言った。

例外を作る

これが起こる一つの方法は、単一の患者が薬の化学的含有量が一日あたりモルヒネの100ミリグラム以上である複数のソースから薬を受け取ったときにデータベースが医師に警告するときです。 医師を支援するために、電卓がシステムに追加されたので、医師は簡単かつ迅速に数学を行うことができました。

ホプキンスは、ピュー慈善信託に、医師がデータベースの実装について懸念を提起したとき、州はそれらを聞いて、可能な限りいくつかの”常識の例外”を追加することによって応答したと語った。 例えば、医師(または薬を処方する権限を与えられた医療提供者)は、緊急時にデータベースに相談したり、ホスピスケア、長期ケア、または癌の治療を受けてい 患者が同じ練習の中で同僚によって鎮痛剤を処方され、患者が補充または別の鎮痛薬を必要とする場合、医師はデータベースのチェックをスキップする

医師が患者の処方歴の不規則性を疑う場合、医師はデータベースを調べて、州内の他の医師が同様の患者の医療ニーズに対処しているかどうかを調べることができ、医師は個々の患者の薬物歴を参照して、医師が買い物をする可能性を判断することができる。 このような相談は、ケンタッキー州の以前のプライバシー法の下で禁止されていました。

命を救う

医師が州間でより良いコミュニケーションを取れるようにするために、ケンタッキー州は、薬剤師、医師、法執行機関が同じページ(必要な場 例えば、ケンタッキー州は20州と合意しています; ニュージャージー州の処方薬モニタリングプログラムは、コネチカット州、デラウェア州、サウスカロライナ州、バージニア州、ロードアイランド州のものとリンクされています。27
医師が患者が医師の買い物に従事していることを発見したときの標準的な慣行は、医師が患者を却下し、治療を拒否することです。しかし、ケンタッキー州医師健康財団は、医師がより思いやりのあることを奨励しています。

財団の長は、処方者は完全に投薬を保留する権利の範囲内にあるが、陽動患者を治療に紹介するなど、他の選択肢があると主張している。 財団によると、重要なことは、医師が何らかの形で命を救うということです。

ケンタッキー州のゴールドスタンダード

そのために、ケンタッキー州は、薬物乱用と精神保健サービス管理(SAMHSA)によると、医師のショッピ 州の電子報告システムの実装前に、それは処方鎮痛剤の最高の非医学的使用のための国で31位にランクされ、その後、それは第二位に落ちた、”当局は、その”

SAMHSAは、ケンタッキー州の医師は、データベースは、彼らが彼らの患者のためのより良い処方の意思決定を支援する上で尽力されていることに合意している 医師の2010年の調査では、回答者の70%が、モニタリングシステムが患者に処方する薬を決定するのに役立つと確信していたことが示されました。 調査に回答している医師の90%もが、データベースの報告書が彼らに語ったことのために、「規制物質を処方または分配することを拒否した」と感じました。28

ケンタッキー州を超えても、処方薬の監視プログラムによって提供されるデータは、予防と治療のためのリソースを決定することが仕事である役人や議員に”巨大な価値”である、とSAMHSAは述べている。 過去の連邦政府のデータは、情報が処理されるまでに六年も古くなっていた可能性があります。 今日の医薬品データベースは、リアルタイムの情報を提供することができ、政策立案者は現在の傾向に遅れずに滞在することができ、理想的には、医師の

さらに、ケンタッキー州のプログラムは、地元の健康と政策当局者が、州のオピオイド流行の範囲をよりよく追跡し、最も影響を受けた地域の人々に手を差し伸べるための予防努力を微調整することを可能にしました。 州の保健省と薬物乱用防止プログラムの支店長は、薬物監視システムがオンラインになる前に、処方薬の問題がどのように、どこで最も困難に打撃を与えていたかをより深く把握していなかったと指摘した。 “今、”彼女は言う、”私達はそれがどこにあるか知っている、私達はどの位起こっているか知っている。”処方履歴を調べることができる医師は、健康コミュニティが”ホットスポットを特定することができます。”

それが行ってきたすべての良いために、ケンタッキー州のシステムはまだ進行中の作業ですが、州の医療と健康コミュニティの多くは、それが将来的に作ることができる違いについて楽観的です。 ケンタッキー州の処方薬監視プログラムディレクターであるDavid Hopkinsは、SAMHSAに、データベースが”患者が受け取っている潜在的に中毒性のある物質のより多くのレビュー”の重要性を医師に警告しており、場合によっては、データベースが医師に最初に少ない規制物質を処方するよう説得するかもしれないと語った。

ドクターショッピングで印象的な

ドクターショッピングとそれが社会にかかる通行料を削減するケンタッキー州の成功は、中毒性の行動ジャーナルによって行われた研究の結果の例であり、そのようなプログラムを実装する州は80パーセントもの陽動戦術を削減することができることを発見した。29研究の著者の一人は、このようなデータベースは、オピオイド流行に反撃するための協調的な努力の”有望な構成要素である”とFox Newsに語った。30

これらの数字があるかのように奨励、医師は医師のショッピングは、アメリカ全体で実行されている大きなオピオイド危機の症状であること ヴァンダービルト大学医学部の小児科医であるStephen W.Patrick博士は、母親が妊娠中にオピオイドを乱用したために禁断症状で生まれた新生児を治療しているFox Newsに、処方監視データベースだけでは”オピオイド流行から抜け出すのに役立つものではない”と語った。”このような措置は、実際に社会への中毒性と陽動行動のコストを削減しますが、より大きな問題はまだ存在しています。 過去の研究では、処方監視データベースが毎日オピオイド乱用に関連する10人の死亡を防ぐことができることが判明しましたが、公衆衛生の専門家は、これが中毒患者を他の薬物源(またはヘロインのような他の薬物)に駆り立てるだけであることを恐れています。 しかし、中毒性の行動の研究では、薬物モニタリングデータベースの有効性がヘロインの使用の増加に寄与したという証拠は見つからなかった。


それにもかかわらず、この研究の主著者でさえ、医師の買い物の割合を減らすことが必然的にかつての処方薬の堅牢な供給を制限する方法のために、”人々が代用し始めるかもしれない”と注意を表明した。 何が起こる必要があるか、ヴァンダービルト大学のパトリック博士は、オピオイドの流行自体が制御下に置かれることであると述べました。 医師の買い物を削減し、実践が伴う社会へのコストを削減するために薬物データベースを使用することは、非常に長い旅の第一歩です。/p>

引用
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