EGFR-TKIsは、進行性NSCLCの第2選択療法または第3選択療法として投与された場合、標準的な化学療法19と比較して、より特異的な臨床的有効性を有する。 しかし、6〜10ヶ月間TKI治療を受けた患者の60%が最終的にTkiに対する抵抗性を発症することが実証されている。 薬剤抵抗性は一次抵抗性と二次抵抗性(後天性抵抗性)に分類された。 通常、約2週間Tkiを受けた患者は、x線撮影で腫瘍量が減少し、完全寛解(CR)、部分寛解(PR)、または一定の時点で安定した疾患(SD)を含む効果評価などの臨床症状 腫瘍が最初の処置の間にTKIsに明白な応答を示さなければ、それは第一次抵抗と呼ばれます。 二次抵抗(取得抵抗)は定義がかなり異なります; 明らかに有益な治療効果は、TKIsの服用を開始した後に観察することができるが、治療の6-10ヶ月後、腫瘍はもはや抑制することができず、サイズが増加 現在、Tkiに対する抵抗性の多くのメカニズムが同定されているが、一次抵抗性のメカニズムは明らかではない。 一次抵抗性の最もよく記述されたメカニズムは、肺癌患者の20〜30%に存在するKRAS癌遺伝子の突然変異である。 獲得された抵抗の主要なメカニズムはEGFRのgene20、21のエクソン20のT790Mの突然変異であるために報告されました。 他の機序には、MET遺伝子の増幅2 0、2 1、PIK3C a変異2 1、2 2、BRAF変異2 3、上皮間葉転換(EMT)2 1および小細胞肺癌(SCLC)形質転換2 0、2 1が含まれる。

EGFR遺伝子のコドン790(T790M)における二次スレオニン-メチオニン変異は、ゲフィチニブおよびエルロチニブ(第一世代TKIs)に対する後天性抵抗性に関連していることが2つのグループによって報告されている24,25。 結晶構造モデリングは、残基T790はEGFRの触媒領域のATP結合ポケットに位置していることを示しており、それはエルロチニブとゲフィチニブ24の結合 コドン790のスレオニンをメチオニンのようなかさばる残基に置換すると、これら二つの薬物の結合に立体的な障害をもたらす。 二次T790M変異は、ゲフィチニブに対する耐性を獲得した一つのtumor24と六つのtumor25の三つで同定されています。 私たちの研究では、T790Mの一次変異率は1.6%(3/177)であり、二次変異率は42であったことがわかりました。8% (15/35). この変化はさらに、T790M変異が後天性抵抗性の発達中に重要なプレーヤーになり得ることを支持している。

T790m変異の検出方法には、直接配列決定(DS)、増幅難治性変異システム(ARMS)、リアルタイム定量PCR(qPCR)、液滴デジタルPCR(ddPCR)、および次世代配列決定(NGS)が含まれ T790Mの検出のために、これらの検出方法に自身の利点および不利な点があります:1。 DdPCRおよびNGSと比較して、ARMSおよびSuper-ARMSの検出プロセスは比較的簡単で高速であり、コストは低くなりますが、感度はわずかに低くなります。 2. 腕および極度腕と比較されて、ddPCRおよびNGSの感受性はわずかに高いですが、検出プロセスは複雑であり、費用はより高いです。 直接配列決定は、中国におけるT790m変異の検出のための標準的な方法であるが、プロセスは面倒で時間がかかり、感度は低い26。 変異の大部分は体細胞変異であり、通常は野生型細胞と混合される変異細胞である; したがって、抽出されたDNAは、多くの場合、野生型DNAを大量に有するので、体細胞上の変異の検出は、より高い特異性を必要とする。 現在、直接配列決定は限られており、臨床的ニーズを満たすことはできません。 この研究で利用したスーパーアームは、従来のアームをベースにした最新の技術です。 スーパーアームズプライマー上に自己環状構造を追加し,アニーリングステップ中にターゲットシーケンスで開いて束縛することができ,ある突然変異の検出を達成した。 この構造はプライマーの識別能力を強化し,アッセイの特異性と感度を改善した。 我々の研究では、スーパーアームの感度、特異性、PPV、NPVおよび精度は次のとおりでした。100.0%, 99.4%, 94.7%, 100.0% そして99.5%、それぞれ。 その感度は従来の腕(48.2–63.6)26,27よりも高く、他のパラメータは基本的に以前の研究と一致していた26,27。 腕と比較される極度の腕の2つの利点があります。 まず、スーパーアームズの検出感度が大幅に改善されました(0.2%対1%の腕の感受性)、検出されるべきEGFRの突然変異のより多くの患者を可能にします。 第二に、アームと比較して、スーパーアームは、その高い感度のために、プラズマ試料に特に適しています。 デジタルPCR(dPCR)は、単一のDNA分子の区画化と増幅に基づいた高感度の遺伝子変異検出方法です。 PCRプロセス後のエンドポイント蛍光を用いたコンパートメントの定量は、標的DNAのコピー数を明らかにする。 液滴デジタルPCR(ddPCR)は、DNAの液滴への区画化に基づくそのようなdPCR技術の1つです。 DDPCRでは、個々のDNA断片は、1 0 0万個以上の液滴に区画化され、次いでそれが並行して増幅される。 ddPCRは速度、費用および使い易さが他のPCRベースの試金に類似している、けれどもこの試金の感受性そして量的な性質がより広い臨床応用を提供すると 現在、DDPCRは、T7 9 0M変異の検出のための効率的で信頼性の高い方法であることが証明されている2 8、2 9。 したがって,スーパーアームによるすべてのサンプルは,我々の研究で再びddpcrによって検証された。 特に、一つのサンプルは、ddPCRの結果と比較したときに偽陽性と判断した。 この問題には2つの理由があります。 まず、結果の検出は臨界値に近く、その後、陽性と誤って判断されました。 さらに、PCR汚染も偽陽性につながる可能性があります。 一つの偽陽性の場合にもかかわらず、この技術はさらに改善され、強化されることができる。

EGFR変異率は30であった。1%(64/212)NSCLC患者の間で,これは以前の研究の範囲にありました(30-50%)3,30,31,32. 同様に、女性、喫煙者ではない、脳転移および腺癌は、この研究においてEGFR変異のより高い割合と関連していた。 部分的には、中国南西部の雲南省におけるEGFR-T790M変異の有病率を調査したばかりです。

T790M変異率は、NSCLC患者の間で8.4%であり、これは以前の報告の範囲にあった33,34。 非TKI血漿サンプルでは、女性、決して喫煙者および腺癌は、この研究ではNSCLC患者におけるより高いT790M変異率と有意に関係していなかった。 これは他の以前の研究と同様であった34、35。 脳metastasisは、NSCLC患者におけるより高いT790M変異率と相関していた。 これは他の報告書34、35とも同様であった。 しかし、T790M変異率はTNM段階(Ia-IIIa)で0.0%(0/31)であった。 具体的には、TNM段階(IIIb-IV)におけるT790M変異率は9.9%(18/181)であったよりも低かった。 これは他の以前の研究とは一致しないが、その傾向は顕著であった36。 この紛争をよりよく説明する3つの説明があります。 まず、この研究で利用可能なデータのみを収集し、選択バイアスにつながる可能性があります。 第二に、サンプルの数は、T790M変異と雲南省のNSCLCのTNM段階との関係を反映するのに十分ではなかった。 最後に、生検は依然としてT790m変異を検出するための金本位である。 しかし、この研究ではt790Mの変異を検出するために血漿を使用したため、バイアスにもつながる可能性があります。 Tki後の血漿サンプルでは、女性、喫煙者および腺癌は、本研究におけるNSCLC患者におけるより高いT790M変異率と有意に関連していなかった。 これは他の以前の研究と同様であった34。 脳metastasisはt790M変異の高い割合と相関しており、他の報告とよく一致していた35。 T790M変異率は、TNMステージ(IIIb-IV)で42.8%(15/35)であった。 したがって,TKI治療状態にかかわらず,脳metastasisはNSCLC患者の高い割合と相関していた。非TKI血漿サンプルでは、T790M変異率は1であった。

非TKI血漿サンプルでは、T790M変異率は1であった。

6% (3/177). これは、武器探偵法35、37を使用した他の以前の研究よりも低かった。 したがって、スーパー AMRと腕の両方が一次T790M変異の検出のために制限されました。 TKI後の血漿サンプルでは、T790M変異率は42.8%であり、これは他の以前の報告35、37と一致し、非TKI血漿サンプルよりもはるかに高かった(p<0.001)。 獲得された抵抗の主なメカニズムが二次的なT790M変異であることをさらに証明する。 また、t790M変異率とTKIの持続時間との関係を解析し、獲得した抵抗性のメカニズムを探索しました。 我々は、6〜10ヶ月(p<>10ヶ月(p=0.01)のためのTKIの期間は、より高いT790M変異率と関連していたことがわかりました。 また、少なくとも6ヶ月間TKIを使用することを選択した多くの患者が抵抗性を発症することが確認され、TKI抵抗性の60-70%がT790M変異に関連していた38。 同様に、T790M変異率は、TKIの期間(6-10ヶ月)で66.6%(8/12)であった。 これは、TKIの期間(>10ヶ月)、75%(9/12)よりも低く、他の報告と一致していました37,38。

私たちの以前の研究では、宣威市のEGFR変異の割合は、一般人口のそれとは異なっていたことがわかりました3、T790M変異が宣武市の地域特異性を持っているかどうかについての私たちの探求を動機としました。 しかし、私たちの研究では、宣威市のNSCLC患者は、非宣威市と比較してt790M変異率が低いことがわかりました。 さらに、Xuanweiの起源には有意な関連性は見出されなかった。 したがって、玄武市の遺伝的要因を除いて、他の要因が肺癌の進行および発症に重要な役割を果たす可能性がある。 私たちの研究では、単一のセンターで患者を募集し、Xuanwei NSCLC患者のサンプルの数が十分に大きくなかったので、私たちのサンプルがXuanwei市のegfr-T790M変異の しかし、さらなる研究が期待されている。

EGFR変異型NSCLCを有する患者は、TKIsから有意な治療上の利益を得る。

EGFR変異型NSCLCを有する患者は、 残念なことに、獲得された抵抗は、この治療戦略の必然的な結果である。 その結果、T7 9 0m突然変異に起因するTkiの抵抗性を克服する治療戦略を見出すことが特に重要である。 現段階における薬剤耐性の治療戦略は以下の通りである:1. Tkisに対する遅延獲得抵抗性:ファーストラインTKIs療法で進行した患者の評価は、主にRECIST(固形腫瘍における応答評価基準)に依存するが、これは薬物離脱のガイ 何人かの患者は腫瘍の測定に基づいてRECISTの進行が療法からの継続的だった臨床利点を示すかもしれません。 多くの無症候性患者は、2-3ヶ月間治療の変化を遅らせることができる39。 2つの研究は、一部のNSCLC患者がEGFR阻害剤に感受性であり、TKIsが中断されたときに癌の進行が加速されることを報告した40,41。 その結果、TKI抵抗性が発現した後でさえも、多くの患者に対してTkiを服用し続けることは依然として有益である。 しかし、Tkiを止めるべき時期は明らかでなければならない:(1)新しい転移病変(血液脳関門のために脳metastasisは含まれていない)、特に広範囲の転移の出現。 (2)疾患関連症状が有意に増加した。 (3)腫瘍は急速に育ちます。 2. 第二世代TKIs:アファチニブは、egfr L858R変異またはエクソン19欠失を伴う肺癌の第一選択治療のためにFDAが承認した二重EGFR/HER2阻害剤である。 NCCNはまた、薬剤耐性を誘導した後、第一世代のTkiを置き換えるためにアファチニブを使用することを提案した42。 3. 第三世代Tki: NCCNの2016年版、NSCLC clinical practice guidelinesでは、T790M変異を有する患者、または薬剤耐性をもたらした第一世代TKIを受けた患者の第二選択治療としてtagrisso(AZD9291)を推奨しています15。 4. MET阻害:MET増幅は、tkis2 1に対する後天性抵抗性を有する腫瘍の約5%において検出される。 したがって、METを標的とする治療法は、MET増幅腫瘍において有効な戦略である可能性がある43。 5. 免疫療法:多施設臨床試験によると、第一世代のTKI+PD-1モノクローナル抗体は、24週間で19%のRRおよびPFSに達することができます44。全体として、Super ARMSを使用してNSCLC患者のcfDNAを使用して、EGFR遺伝子における腫瘍由来のT790M変異を検出することが可能である。

全体的に、Super ARMSを使用して、NSCLC患者のcfDNAを使用することが可能である。 Xuanwei市のNSCLC患者におけるT790M変異の割合は、他のアジアの集団に有意差を示さなかった。 我々の研究は、脳metastasisを有するNSCLC患者、第一世代TKIsの歴史およびTKIsの期間>6ヶ月は、より高いT790M変異率との関係であったことを示した。 さらに、スーパーアームは、NSCLC腫瘍学における最も重要な最近のブレークスルーの一つであるT790M変異率を検出するために使用されました。 私たちの研究の限界を考慮すると、さらなる研究は、全体の人口にとってより代表的なものにするために、雲南省の複数のセンターからの大きなサンプ T790M変異の検出技術の意義と臨床生産性の分析を通じて、T790M変異の検出技術は、患者が治療戦略を決定し、治療コストを節約し、より良い予後を得るのに役立ち、おそらく最も重要なのは、T790M遺伝子変異を有する患者における薬剤耐性の治療のための意味のあるガイダンスを提供することができることを見出した。

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