az EGFR-TKI-k specifikusabb klinikai hatékonysággal rendelkeznek, összehasonlítva a standard kemoterápiával19, ha második vagy harmadik vonalbeli terápiaként adják fejlett NSCLC esetén. Kimutatták azonban, hogy a TKI-kezelésben részesülő betegek 60% – ánál 6-10 hónapig végül rezisztencia alakul ki a TKI-kkel szemben. A gyógyszerrezisztenciát elsődleges és másodlagos rezisztencia (szerzett rezisztencia) kategóriába sorolták. Általában azok a betegek, akik körülbelül 2 hétig kaptak TKIs-t, javultak a klinikai tünetek, mint például a radiográfiában csökkent tumortömeg és a hatás értékelése, beleértve a teljes remissziót (CR), részleges remissziót (PR) vagy stabil betegséget (SD) egy bizonyos időpontban. Ha a daganatok a kezdeti kezelés során nem mutatnak nyilvánvaló választ a TKI-kre, akkor azt elsődleges rezisztenciának nevezik. A másodlagos ellenállás (megszerzett ellenállás) meghatározása meglehetősen eltérő; a tkis szedésének megkezdése után látszólag előnyös kezelési hatás figyelhető meg, de 6-10 hónapos kezelés után a daganatot már nem lehet elnyomni, sőt mérete is megnőhet, ami a kezelés javulását nem eredményezi. Jelenleg a TKI-kkel szembeni rezisztencia számos mechanizmusát azonosították, de az elsődleges rezisztencia mechanizmusai nem egyértelműek. Az elsődleges rezisztencia legjobban leírt mechanizmusa a KRAS onkogén mutációja, amely a tüdőrákos betegek 20-30% – ában van jelen. A szerzett rezisztencia fő mechanizmusa a T790M mutáció volt a 20. exonon az EGFR gene20,21-en. Egyéb mechanizmusok közé tartozik a MET gene20,21, PIK3CA mutáció21,22, BRAF mutáció23, epithelialis-mesenchymalis átmenet (EMT)21 és a kissejtes tüdőrák (SCLC) transzformáció20,21 amplifikációja.

két csoport arról számolt be, hogy az EGFR gén 790-es kodonján (T790M) lévő másodlagos treonin-metionin mutáció összefügg a gefitinibbel és az erlotinibbel (első generációs TKI-k)szembeni szerzett rezisztenciával 24,25. A kristályszerkezet modellezése kimutatta, hogy a T790 maradék az EGFR katalitikus régiójának ATP-kötő zsebében található, és úgy tűnik, hogy kritikus az erlotinib és a gefitinib24 kötése szempontjából. A treonin helyettesítése a 790 kodonnál egy nagyobb maradékkal, például metioninnal, szterikus akadályt eredményezne e két gyógyszer kötődésében. Másodlagos T790M mutációt azonosítottak egy tumorban24 és hat tumorból háromban25, amelyek szerzett rezisztenciával rendelkeznek a gefitinibbel szemben. Vizsgálatunkban azt találtuk, hogy a T790M elsődleges mutációs aránya 1,6% (3/177), a másodlagos mutációs ráta pedig 42 volt.8% (15/35). Ez a változás azt is alátámasztja, hogy a T790M mutáció fontos szerepet játszhat a megszerzett rezisztencia kialakulásában.

a T790M mutációk kimutatási módszerei közé tartozott a közvetlen szekvenálás (DS), az amplifikációs refrakter mutációs rendszer (ARMS), a valós idejű kvantitatív PCR (qPCR), a csepp digitális PCR (ddPCR) és a következő generációs szekvenálás (NGS). A T790M kimutatására ezek a detektálási módszerek saját előnyökkel és hátrányokkal rendelkeznek: 1. A ddPCR-hez és az NGS-hez képest az ARMS és a Super-ARMS észlelési folyamata viszonylag egyszerű és gyors, és a költségek alacsonyabbak, de az érzékenység valamivel alacsonyabb. 2. A fegyverekhez és a Szuperfegyverekhez képest a ddPCR és az NGS érzékenysége valamivel magasabb, de az észlelési folyamat összetett és a költségek magasabbak. A közvetlen szekvenálás szabványos módszer a T790M mutációk kimutatására Kínában, de a folyamat unalmas, időigényes és az érzékenység alacsonyabb26. A mutációk többsége szomatikus mutációk, mutáns sejtek, amelyeket általában vad típusú sejtekkel kevernek; így az extrahált DNS gyakran nagy mennyiségű vad típusú DNS-t tartalmaz, így a mutáció kimutatása a szomatikus sejteken nagyobb specifitást igényel. Jelenleg a közvetlen szekvenálás korlátozott, és nem felel meg a klinikai igényeknek. A Super ARMS, amelyet ebben a kutatásban használtunk, egy frissített technológia, amely a hagyományos fegyvereken alapul. A Super ARMS alapozóra öngyűrűs szerkezetet adtunk, amely a lágyítási lépés során egy célszekvenciával nyitható és határolható, hogy egy bizonyos mutációt észleljünk. Ez a szerkezet megerősítette a primer megkülönböztető képességét, és ezáltal javította a vizsgálat specifitását és érzékenységét. Tanulmányunkban a szuper karok érzékenysége, specificitása, PPV, NPV és pontossága a következő volt 100.0%, 99.4%, 94.7%, 100.0% illetve 99,5%. Érzékenysége magasabb volt, mint a hagyományos karok (48,2–63,6)26,27,más paraméterek pedig alapvetően összhangban voltak a korábbi tanulmányokkal26, 27. A Super ARMS két előnye van a fegyverekhez képest. Először is, a Super ARMS érzékelési érzékenysége jelentősen javult (0.2% versus A karok érzékenysége 1%), lehetővé téve több EGFR mutációval rendelkező beteg kimutatását. Másodszor, az ARMS-hez képest a Super ARMS különösen alkalmas plazmamintákhoz, nagyobb érzékenysége miatt. A digitális PCR (dpcr) egy rendkívül érzékeny génmutációs detektálási módszer, amely az egyes DNS-molekulák kompartmentalizálásán és amplifikációján alapul. A végponti fluoreszcenciával rendelkező rekeszek számszerűsítése a PCR-folyamat után feltárja a cél DNS másolatainak számát. A Droplet digital PCR (ddPCR) egy ilyen dpcr technológia, amely a DNS cseppekké történő kompartmentalizálásán alapul. A ddPCR-ben az egyes DNS-fragmenseket több mint egymillió cseppre osztják szét, amelyeket ezután párhuzamosan amplifikálnak. a ddPCR ígéretes technológia, mivel sebessége, költsége és könnyű használata hasonló a többi PCR-alapú vizsgálathoz, ennek a vizsgálatnak az érzékenysége és mennyiségi jellege azonban szélesebb körű klinikai alkalmazásokat kínál. Jelenleg a ddPCR hatékony és megbízható módszernek bizonyult a T790M mutáció kimutatásához28, 29. Ezért a Super ARMS összes mintáját a ddpcr ismét ellenőrizte tanulmányunkban. Különösen egy mintát hamis pozitívnak ítéltek meg, amikor a ddPCR eredményével összehasonlítva. Két oka lehet ennek a kérdésnek. Először is, az eredmény észlelése közel volt a kritikus értékhez, majd tévesen pozitívnak ítélték meg. Ezenkívül a PCR-szennyeződés hamis pozitívhoz is vezethet. Egy hamis pozitív eset ellenére a technika tovább javítható és fokozható.

az EGFR mutációs ráta 30 volt.1% (64/212) az NSCLC-ben szenvedő betegek körében, ami a korábbi vizsgálatok tartományában volt (30-50%)3,30,31,32. Hasonlóképpen, a nők, a soha nem dohányzók, az agyi metasztázisok és az adenokarcinóma az EGFR mutációk magasabb arányával társult ebben a vizsgálatban. Részben éppen az EGFR-T790M mutációk prevalenciáját vizsgáltuk a délnyugat-kínai Yunnan tartományban.

a T790M mutációs Arány 8,4% volt az NSCLC-ben szenvedő betegek körében,ami a korábbi jelentések tartományában volt33, 34. A nem TKI plazmamintákban a nők, a soha nem dohányzók és az adenokarcinóma nem volt szignifikáns kapcsolatban a nem kissejtes tüdőkarcinómában szenvedő betegek magasabb T790M mutációs arányával ebben a vizsgálatban. Ez hasonló volt a többi korábbi tanulmányhoz34, 35. Az agyi metasztázis korrelált a magasabb T790M mutációs rátával NSCLC betegeknél. Ez hasonló volt más jelentésekhez34, 35. A T790M mutációs ráta azonban 0,0% (0/31) volt a TNM stádiumban (Ia-IIIa). Pontosabban, alacsonyabb volt, mint a T790M mutációs ráta a TNM stádiumban (IIIb-IV), amely 9,9% (18/181) volt; a TNM stádiumban nem találtak szignifikáns összefüggést. Bár ez nem egyezik meg más korábbi tanulmányokkal, tendenciáját kifejezték36. Három magyarázat lehet jobban figyelembe ezt a vitát. Először csak a rendelkezésre álló adatokat gyűjtöttük össze ebben a tanulmányban, ami szelekciós elfogultsághoz vezethet. Másodszor, a Minták száma nem volt elegendő ahhoz, hogy tükrözze a kapcsolatot a T790M mutációk és az NSCLC TNM stádiuma között Yunnan tartományban. Végül a biopszia továbbra is az arany standard a T790M mutációk kimutatására. Mivel azonban a plazmát a T790M mutációjának kimutatására használták ebben a vizsgálatban, ez torzításhoz is vezethet. A TKI utáni plazmamintákban a nem kissejtes tüdőkarcinómában szenvedő betegeknél a nők, a soha nem dohányzók és az adenokarcinóma nem volt szignifikáns összefüggésben a magasabb T790M mutációs rátával. Ez hasonló volt a többi korábbi tanulmányhoz34. Az agyi áttétek korreláltak a T790M mutációk magasabb arányával, ami jó összhangban volt más jelentésekkel35. A T790M mutációs ráta 42,8% (15/35) volt a TNM stádiumban (IIIb-IV). Ezért a TKI-kezelés státusától függetlenül az agyi metasztázis korrelált az NSCLC-betegek magasabb arányával.

a nem TKI plazmamintákban a T790M mutációs ráta 1 volt.6% (3/177). Ez alacsonyabb volt,mint más korábbi tanulmányokban, amelyek FEGYVERNYOMOZÓ módszert használtak35, 37. Ezért mind a Super AMRS, mind a karok korlátozottak voltak az elsődleges T790M mutáció kimutatására. A TKI utáni plazmamintákban a T790M mutációs Arány 42,8% volt,ami összhangban volt más korábbi jelentésekkel35, 37 és sokkal magasabb, mint a nem TKI plazmamintákban (p < 0,001). Annak további bizonyítására, hogy a megszerzett rezisztencia fő mechanizmusa a másodlagos T790M mutáció. Elemeztük a T790M mutációs ráta és a TKI időtartama közötti kapcsolatot is, hogy feltárjuk a megszerzett rezisztencia mechanizmusát. Megállapítottuk, hogy a TKI 6-10 hónapos időtartama (p < 0,01) és >10 hónap (p = 0,01) magasabb T790M mutációs rátával járt. Azt is megerősítették, hogy sok olyan betegnél, akik a TKI alkalmazását választották legalább 6 hónapig, rezisztencia alakul ki, és a TKI rezisztencia 60-70% – a A T790M mutációval kapcsolatos38. Hasonlóképpen, a T790M mutációs ráta 66,6% (8/12) volt a TKI időtartamában (6-10 hónap). Ez alacsonyabb volt, mint a TKI időtartama (>10 hónap), 75% (9/12), ami összhangban volt más jelentésekkel37, 38.

korábbi tanulmányaink azt találták, hogy az EGFR mutációk aránya Xuanwei városban eltér az Általános populációkétól3, ami motiválta annak feltárását, hogy a T790M mutációnak van-e regionális specifitása Xuanwu városban. Megállapítottuk azonban, hogy az NSCLC betegek Xuanwei városban alacsonyabb T790M mutációs rátával rendelkeztek a nem Xuanwei városhoz képest tanulmányunkban. Ezenkívül a Xuanwei eredetben nem találtak jelentős összefüggést. Ezért más tényezők fontos szerepet játszhatnak a tüdőrák progressziójában és kialakulásában, kivéve a genetikai tényezőket Xuanwu városban. Mivel Vizsgálatunk egyetlen központba toborzott betegeket, a Xuanwei NSCLC betegek mintáinak száma nem volt elég nagy, ami arra vezet, hogy mintánk nem tudta jobban tükrözni az EGFR-T790M mutációk arányát Xuanwei városban. De további tanulmányok várhatók.

az EGFR-mutáns NSCLC-ben szenvedő betegek jelentős terápiás hasznot húznak a TKI-kből. Sajnos a megszerzett rezisztencia elkerülhetetlen következménye ennek a kezelési stratégiának. Következésképpen különösen fontos olyan kezelési stratégiát találni, amely legyőzi a T790M mutációból eredő TKI-k rezisztenciáját. A gyógyszerrezisztencia kezelési stratégiája a jelenlegi szakaszban a következő: 1. Késleltetés szerzett rezisztencia a TKIs-szel szemben: az első vonalbeli tkis-terápia progressziójában szenvedő betegek értékelése elsősorban a RECIST-től függ (válasz értékelési kritériumok szilárd daganatokban), de ez nem nyújt iránymutatást a gyógyszer megvonására. Egyes betegeknél a RECIST progressziója a tumormérések alapján lehet, de a terápia folyamatos klinikai előnyeit mutatják. Sok tünetmentes beteg 2-3 hónapig késleltetheti a terápia megváltoztatását39. Két tanulmány arról számolt be, hogy néhány NSCLC-beteg érzékeny volt az EGFR-gátlókra,és amikor a TKI-kat megszakították, ez a rák progressziójához vezetett40, 41. Ennek eredményeként továbbra is előnyös a TKI-k szedése sok beteg számára, még a TKI-rezisztencia kialakulása után is. Ugyanakkor egyértelműnek kell lennie, amikor a TKIs-t le kell állítani: (1) Új metasztatikus elváltozások (az agyi metasztázisok nem szerepelnek a vér-agy gát miatt), különösen a metasztázisok széles skálájának megjelenése. (2) a betegséggel kapcsolatos tünetek jelentősen növekedtek. (3) a daganat gyorsan növekszik. 2. Második generációs TKIs: az Afatinib kettős EGFR / HER2 inhibitor, amelyet most az FDA jóváhagyott a tüdőrák első vonalbeli kezelésére EGFR L858R mutációkkal vagy exon 19 törlésekkel. Az NCCN javasolta az afatinib alkalmazását az első generációs TKI-k helyettesítésére, miután gyógyszerrezisztenciát váltottak ki42. 3. Harmadik generációs TKIs: Az NCCN 2016.évi kiadása, az NSCLC klinikai gyakorlati irányelvei a tagrisso-t (AZD9291) ajánlották második vonalbeli kezelésként azoknak a betegeknek, akiknek T790M mutációja van, vagy első generációs TKI-t kaptak, amely gyógyszer-ellenálláshoz vezetett15. 4. MET gátlás: a MET amplifikációt a tkis21-vel szemben szerzett rezisztens daganatok körülbelül 5% – ában detektálják. Ezért a MET-et célzó terápiák hatékony stratégia lehetnek a MET-amplifikált tumorokban43. 5. Immunterápia: egy multicentrikus klinikai vizsgálat szerint a TKI + PD-1 monoklonális antitest első generációja elérheti a 19% RR-t és a PFS-t 24 hét alatt44.

összességében megvalósítható a tumorból származó T790M mutációk kimutatása az EGFR génben az NSCLC-ben szenvedő betegek Cfdns-jének felhasználásával szuper karok. A T790M mutációk aránya Xuanwei város NSCLC-betegeiben nem mutatott szignifikáns különbséget a többi ázsiai populációhoz képest. Vizsgálataink azt mutatták, hogy az agyi metasztázisban szenvedő NSCLC betegek, akiknek kórtörténetében első generációs TKI-k voltak, és a tkis időtartama > 6 hónap, magasabb T790M mutációs rátával álltak kapcsolatban. Ezenkívül szuper karokat használtak a T790M mutációs Arány kimutatására, amely az NSCLC onkológiájának egyik legfontosabb áttörése. Figyelembe véve tanulmányunk korlátozását, további kutatásoknak nagy mintaméretet kell feltárniuk Yunnan tartomány több központjából, hogy reprezentatívabbá tegyék a teljes népesség számára. A T790M mutáció detektálási technológiájának jelentőségét és klinikai termelékenységét elemezve azt találtuk, hogy a T790M mutáció detektálási technológiája segíthet a betegeknek a kezelési stratégia eldöntésében, segíthet megtakarítani a kezelési költségeket és jobb prognózist szerezni, és talán a legfontosabb, hogy értelmes útmutatást nyújtson a T790M génmutációval rendelkező betegek gyógyszerrezisztenciájának kezeléséhez.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.