Les EGFR-TKI ont une efficacité clinique plus spécifique, par rapport à la chimiothérapie standard19, lorsqu’ils sont administrés en deuxième ou troisième ligne pour le CPNPC avancé. Cependant, il a été démontré que 60% des patients ayant reçu un traitement TKI pendant 6 à 10 mois finiraient par développer une résistance aux TKI. La résistance aux médicaments a été classée en résistance primaire et secondaire (résistance acquise). Habituellement, les patients qui ont reçu des ITC pendant environ 2 semaines montreraient une amélioration des symptômes cliniques, tels qu’une réduction de la masse tumorale en radiographie et une évaluation des effets, y compris une rémission complète (CR), une rémission partielle (PR) ou une maladie stable (SD) à un certain moment. Si les tumeurs ne montrent aucune réponse apparente aux ITC pendant le traitement initial, on parle de résistance primaire. La résistance secondaire (résistance acquise) est assez différente dans la définition; un effet thérapeutique apparemment bénéfique peut être observé après le début de la prise de TKIs, mais après 6 à 10 mois de traitement, la tumeur ne peut plus être supprimée et peut même augmenter de taille, ce qui n’entraîne aucune amélioration du traitement. Actuellement, de nombreux mécanismes de résistance aux IETK ont été identifiés, mais les mécanismes de résistance primaire ne sont pas clairs. Le mécanisme de résistance primaire le mieux décrit est une mutation de l’oncogène KRAS qui est présent chez 20 à 30% des patients atteints de cancer du poumon. Le principal mécanisme de résistance acquise serait la mutation T790M sur l’exon 20 du gène egfr20,21. D’autres mécanismes comprennent l’amplification du gène met20,21, la mutation PIK3CA 21,22, la mutation BRAF23, la transition épithéliale-mésenchymateuse (EMT) 21 et la transformation du cancer du poumon à petites cellules (SCLC) 20,21.

Il a été rapporté par deux groupes qu’une mutation thréonine-méthionine secondaire au codon 790 (T790M) du gène EGFR est liée à une résistance acquise au gefitinib et à l’erlotinib (IETC de première génération) 24,25. La modélisation de la structure cristalline a montré que le résidu T790 est situé dans la poche de liaison à l’ATP de la région catalytique de l’EGFR, et il semble essentiel pour la liaison de l’erlotinib et du gefitinib24. La substitution de la thréonine au codon 790 par un résidu plus volumineux, tel que la méthionine, entraînerait un obstacle stérique à la liaison de ces deux médicaments. Une mutation secondaire T790M a été identifiée dans une tumeure24 et dans trois des six tumeures25 présentant une résistance acquise au gefitinib. Dans notre étude, nous avons constaté que le taux de mutation primaire de T790M était de 1,6% (3/177) et que le taux de mutation secondaire était de 42.8% (15/35). Ce changement confirme en outre que la mutation T790M peut être un acteur important lors du développement de la résistance acquise.

Les méthodes de détection des mutations T790M comprenaient le séquençage direct (DS), le système de mutation réfractaire par amplification (ARMS), la PCR quantitative en temps réel (qPCR), la PCR numérique par gouttelettes (ddPCR) et le séquençage de nouvelle génération (NGS). Pour la détection de T790M, ces méthodes de détection ont leurs propres avantages et inconvénients: 1. Par rapport au ddPCR et au NGS, le processus de détection des BRAS et des super-BRAS est relativement simple et rapide, et le coût est inférieur, mais la sensibilité est légèrement inférieure. 2. Par rapport aux BRAS et aux Super-BRAS, la sensibilité du ddPCR et du NGS est légèrement plus élevée, mais le processus de détection est complexe et le coût est plus élevé. Le séquençage direct est une méthode standard de détection des mutations T790M en Chine, mais le processus est fastidieux, prend du temps et la sensibilité est plus faible26. La plupart des mutations sont des mutations somatiques, des cellules mutantes qui sont généralement mélangées à des cellules de type sauvage; ainsi, l’ADN extrait contient souvent une grande quantité d’ADN de type sauvage, de sorte que la détection de mutation sur les cellules somatiques nécessite une spécificité plus élevée. À l’heure actuelle, le séquençage direct est limité et ne peut pas répondre aux besoins cliniques. Les Super BRAS, que nous avons utilisés dans cette recherche, sont une technologie mise à jour basée sur les ARMES traditionnelles. Nous avons ajouté une structure auto-annelée sur l’amorce Super ARMS qui peut être ouverte et délimitée avec une séquence cible lors de l’étape de recuit, pour parvenir à la détection d’une certaine mutation. Cette structure a renforcé la capacité distinctive de l’amorce et a ainsi amélioré la spécificité et la sensibilité du dosage. Dans notre étude, la sensibilité, la spécificité, la VPP, la VAN et la précision des Super BRAS étaient 100.0%, 99.4%, 94.7%, 100.0% et 99,5%, respectivement. Sa sensibilité était supérieure à celle des BRAS traditionnels (48,2–63,6)26,27, et d’autres paramètres étaient essentiellement cohérents avec les études précédentes26,27. Il y a deux avantages de Super ARMS par rapport aux ARMS. Tout d’abord, la sensibilité de détection des Super ARMS a été grandement améliorée (0.2% par rapport à une sensibilité des BRAS de 1%), ce qui permet de détecter plus de patients présentant des mutations de l’EGFR. Deuxièmement, par rapport à ARMS, Super ARMS est particulièrement adapté aux échantillons de plasma en raison de sa sensibilité plus élevée. La PCR numérique (dPCR) est une méthode de détection de mutation génique hautement sensible basée sur la compartimentation et l’amplification de molécules d’ADN uniques. La quantification des compartiments avec fluorescence du point final après le processus de PCR révèle le nombre de copies de l’ADN cible. La PCR numérique par gouttelettes (ddPCR) est l’une de ces technologies dPCR qui repose sur la compartimentation de l’ADN en gouttelettes. Dans le ddPCR, des fragments d’ADN individuels sont compartimentés en plus d’un million de gouttelettes, qui sont ensuite amplifiées en parallèle. Le ddPCR est une technologie prometteuse car sa vitesse, son coût et sa facilité d’utilisation sont similaires à d’autres tests basés sur la PCR, mais la sensibilité et la nature quantitative de ce test offrent des applications cliniques plus larges. Actuellement, le ddPCR s’est avéré être une méthode efficace et fiable pour la détection de la mutation T790M28,29. Par conséquent, tous les échantillons par Super BRAS ont été vérifiés par ddPCR à nouveau dans notre étude. En particulier, un échantillon a été jugé comme un faux positif lorsque, comparé au résultat ddPCR. Deux raisons peuvent expliquer ce problème. Tout d’abord, la détection du résultat était proche de la valeur critique, puis il a été mal jugé comme positif. De plus, la contamination par PCR peut également entraîner des faux positifs. Malgré un cas de faux positif, la technique peut être encore améliorée et intensifiée.

Le taux de mutation de l’EGFR était de 30.1% (64/212) parmi les patients atteints de CPNPC, ce qui était dans la gamme des études précédentes (30-50%) 3,30,31,32. De même, les femmes, les non-fumeurs, les métastases cérébrales et les adénocarcinomes ont été associés à un taux plus élevé de mutations de l’EGFR dans cette étude. En partie, nous venons d’étudier la prévalence des mutations EGFR-T790M dans la province du Yunnan, dans le sud-ouest de la Chine.

Le taux de mutation du T790M était de 8,4 % chez les patients atteints de CPNPC, ce qui était dans la fourchette des rapports précédents33,34. Dans les échantillons de plasma non TKI, les femmes, les non-fumeurs et l’adénocarcinome n’étaient pas significativement liés à un taux de mutation T790M plus élevé chez les patients en CPNPC dans cette étude. C’était similaire à d’autres études précédentes34,35. Les métastases cérébrales ont été corrélées avec un taux de mutation T790M plus élevé chez les patients atteints de CPNPC. C’était également le cas pour d’autres rapports34,35. Cependant, le taux de mutation T790M était de 0,0% (0/31) au stade TNM (Ia-IIIa). Plus précisément, il était inférieur au taux de mutation T790M au stade TNM (IIIb-IV), qui était de 9,9% (18/181); aucune association significative n’a été trouvée au stade TNM. Bien que cela ne corresponde pas à d’autres études antérieures, sa tendance a été prononçée36. Il y a trois explications qui pourraient mieux expliquer ce différend. Premièrement, nous n’avons recueilli que les données disponibles dans cette étude, ce qui peut entraîner un biais de sélection. Deuxièmement, le nombre d’échantillons n’était pas suffisant pour refléter la relation entre les mutations T790M et le stade TNM du CPNPC dans la province du Yunnan. Enfin, la biopsie reste l’étalon-or pour détecter les mutations T790M. Cependant, étant donné que le plasma a été utilisé pour détecter la mutation de T790M dans cette étude, cela peut également entraîner un biais. Dans les échantillons de plasma post-TKI, les femmes, les non-fumeurs et l’adénocarcinome n’étaient pas significativement associés au taux de mutation T790M plus élevé chez les patients en CPNPC dans cette étude. C’était similaire à d’autres études précédentes34. Les métastases cérébrales étaient corrélées à un taux plus élevé de mutations de la T790M, ce qui était en bon accord avec d’autres rapports35. Le taux de mutation T790M était de 42,8% (15/35) au stade TNM (IIIb-IV). Par conséquent, quel que soit l’état du traitement par TKI, les métastases cérébrales étaient corrélées à un taux plus élevé de patients atteints d’un CPNPC.

Dans les échantillons de plasma non TKI, le taux de mutation du T790M était de 1.6% (3/177). Ce taux était plus faible que dans d’autres études antérieures utilisant la méthode de détection des arms35,37. Par conséquent, les Super AMRS et les BRAS étaient limités pour la détection de la mutation primaire T790M. Dans les échantillons de plasma post-TKI, le taux de mutation du T790M était de 42,8 %, ce qui était cohérent avec d’autres rapports précédents35,37 et beaucoup plus élevé que les échantillons de plasma non-TKI (p< 0,001). Pour prouver davantage que le principal mécanisme de résistance acquise est la mutation secondaire T790M. Nous avons également analysé la relation entre le taux de mutation de la T790M et la durée de la TKI pour explorer le mécanisme de la résistance acquise. Nous avons constaté que la durée de TKI pendant 6 à 10 mois (p< 0,01) et > 10 mois (p= 0,01) étaient associées à un taux de mutation T790M plus élevé. Il a également été confirmé que de nombreux patients ayant choisi d’utiliser la TKI pendant au moins 6 mois développeraient une résistance, et 60 à 70% de la résistance à la TKI était liée à la mutation T790M38. De même, le taux de mutation T790M était de 66,6% (8/12) pendant la durée de l’ICT (6 à 10 mois). Cette durée était inférieure à celle de l’ICT (> 10 mois), soit 75 % (9/12), ce qui correspondait aux autres rapports37,38.

Nos études précédentes ont révélé que le taux de mutations de l’EGFR dans la ville de Xuanwei était différent de celui de la population générale3, ce qui a motivé notre exploration de la spécificité régionale de la mutation T790M dans la ville de Xuanwu. Cependant, nous avons constaté que les patients en CPNPC dans la ville de Xuanwei avaient un taux de mutation T790M inférieur à celui de la ville de non-Xuanwei dans notre étude. De plus, aucune association significative n’a été trouvée dans l’origine de Xuanwei. Par conséquent, d’autres facteurs peuvent jouer un rôle important dans la progression et le développement du cancer du poumon, à l’exception des facteurs génétiques dans la ville de Xuanwu. Étant donné que notre étude a recruté des patients dans un seul centre et que le nombre d’échantillons de patients du CPNPC de Xuanwei n’était pas assez important, notre échantillon ne pouvait pas mieux refléter le taux de mutations EGFR-T790M dans la ville de Xuanwei. Mais d’autres études sont attendues.

Les patients atteints de CPNPC mutant EGFR tirent un bénéfice thérapeutique significatif des IETC. Malheureusement, la résistance acquise est une conséquence inévitable de cette stratégie de traitement. Par conséquent, il est particulièrement important de trouver une stratégie de traitement qui permettra de surmonter la résistance des ITC résultant de la mutation T790M. La stratégie de traitement de la pharmacorésistance au stade actuel est la suivante : 1. Résistance acquise retardée aux ICT: L’évaluation des patients avec progression sous traitement de première intention par les ICT dépend principalement de RECIST (Critères d’évaluation de la Réponse dans les tumeurs solides), mais cela ne fournit pas de lignes directrices pour le retrait du médicament. Certains patients peuvent présenter une progression de la RECIST en fonction des mesures tumorales, mais montrent un bénéfice clinique continu du traitement. De nombreux patients asymptomatiques peuvent retarder un changement de traitement de 2 à 3 mois39. Deux études ont rapporté que certains patients du CPNPC étaient sensibles aux inhibiteurs de l’EGFR et que lorsque les ITC étaient interrompues, la progression du cancer s’accélérerait 40,41. En conséquence, il est toujours bénéfique de continuer à prendre des IETC pour de nombreux patients, même après le développement d’une résistance à l’IETC. Cependant, il doit être clair quand les ITC doivent être arrêtés: (1) Nouvelles lésions métastatiques (métastases cérébrales non incluses, en raison de la barrière hémato-encéphalique), en particulier l’émergence d’un large éventail de métastases. (2) Les symptômes liés à la maladie ont augmenté de manière significative. (3) La tumeur se développe rapidement. 2. TKI de deuxième génération: L’Afatinib est un double inhibiteur EGFR / HER2 qui est maintenant approuvé par la FDA pour le traitement de première intention des cancers du poumon avec mutations de l’EGFR L858R ou délétions de l’exon 19. Le NCCN a également suggéré d’utiliser l’afatinib pour remplacer les IET de première génération après qu’ils induisent une résistance au médicament42. 3. TKI de troisième génération: L’édition 2016 des lignes directrices de pratique clinique du NCCN et du CPNPC recommandait tagrisso (AZD9291) comme traitement de deuxième intention pour les patients porteurs de la mutation T790M ou ayant reçu une TKI de première génération qui a conduit à une résistance au médicament15. 4. Inhibition MET: L’amplification MET est détectée dans environ 5% des tumeurs présentant une résistance acquise au TKIs21. Par conséquent, les thérapies ciblant le MET peuvent constituer une stratégie efficace dans les tumeurs amplifiées par le met43. 5. Immunothérapie: Selon une étude clinique multicentrique, la première génération d’anticorps monoclonaux TKI + PD-1 peut atteindre 19% de RR et de PFS en 24 semaines44.

Dans l’ensemble, il est possible de détecter des mutations T790M dérivées de tumeurs dans le gène EGFR en utilisant l’ADNc de patients atteints de CPNPC à l’aide de Super BRAS. Le taux de mutations T790M chez les patients en CPNPC de la ville de Xuanwei n’a montré aucune différence significative avec les autres populations asiatiques. Nos études ont montré que les patients en CPNPC présentant des métastases cérébrales, des antécédents d’IATC de première génération et une durée d’IATC > de 6 mois étaient en relation avec un taux de mutation T790M plus élevé. De plus, Super ARMS a été utilisé pour détecter le taux de mutation du T790M, qui est l’une des percées récentes les plus importantes en oncologie NSCLC. Compte tenu des limites de notre étude, d’autres recherches devraient explorer une grande taille d’échantillon provenant de centres multiples de la province du Yunnan pour le rendre plus représentatif de la population globale. Grâce à l’analyse de l’importance et de la productivité clinique de la technologie de détection de la mutation T790M, nous avons constaté que la technologie de détection de la mutation T790M pourrait aider les patients à décider d’une stratégie de traitement, les aider à réduire les coûts de traitement et à obtenir un meilleur pronostic, et peut-être le plus important, fournir des conseils significatifs pour le traitement de la résistance aux médicaments chez les patients atteints de la mutation du gène T790M.

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