Quant à la discipline, le verbe (F. discipliner) signifie maîtriser, ou entraîner. Le nom « discipline » a une riche histoire en Occident. En latin, disciplina se réfère à l’instruction des disciples ou des savants; ou à une branche d’instruction destinée à inculquer au disciple, au savant ou au subordonné une conduite, une croyance, une attitude ou une compétence justes. Par conséquent, le Code d’éthique de l’American Psychiatric Association est une sorte de discipline. Pour les besoins de ce débat, je suppose que les disciplines de la neurologie et de la psychiatrie sont identifiées par leurs littératures ainsi que par les pratiques conventionnelles.

Ensuite, considérons que la neurologie et la psychiatrie sont actuellement reconnues comme spécialités cliniques de la médecine. Comme d’autres spécialités médicales, chacune d’une manière générale s’apparente à l’autre, car chacune vise à assurer le même genre de fin pratique ou de bien, c’est-à-dire la santé des personnes individuelles. Nous nous attendons donc à ce que la psychiatrie et la neurologie aient des préoccupations communes qui s’expriment dans chaque discipline. Si ces préoccupations étaient, dans toute leur gamme, identiques ou très similaires, on pourrait soutenir que les disciplines de ces spécialités devraient être fusionnées. Cependant, ce n’est pas le cas.

Il est également pertinent de rappeler que les spécialités constituent des divisions du travail médical dans les rangs des médecins. Alors que les histoires de la psychiatrie et de la neurologie sont liées, leur développement nous a amenés à reconnaître qu’elles ont des tâches différentes, et donc des identités différentes, en tant que spécialités de la médecine clinique.

Avant de considérer ces identités, nous devrions nous demander pourquoi et comment, en général, les spécialités sont créées, établies et désactivées. Les spécialités sont créées, maintenues et abolies parce que nous estimons que de tels développements sont socialement utiles pour tout le monde, ou pour un segment de la société – pas seulement pour les médecins.

Les spécialités cliniques ne reposent pas simplement sur la nécessité, ni sur notre compréhension de la biologie humaine, ni sur un sens univoque de la santé. Au contraire, les spécialités cliniques émergent et disparaissent de manière complexe, en réponse à une variété de principes et de situations: par exemple, des pratiques impliquant des compétences particulières (chirurgie cardiaque), ou des troubles des organes (néphrologie) ou des systèmes organiques (gastro-entérologie) ou de diverses régions du corps (oto-rhino-laryngologie). D’autres spécialités surviennent en réponse à une sorte de trouble (oncologie); à des étapes du cycle de vie (pédiatrie); ou à des milieux spéciaux (médecine aérospatiale). Certaines spécialités, comme la médecine hospitalière, découlent de la façon dont les soins médicaux sont financés et organisés. En bref, les spécialités médicales impliquent une sorte de principe (s) d’origine, sinon nous ne pouvions pas les reconnaître avec précision.

Nous serions négligents si nous ne reconnaissions pas que ces divisions du travail ne sont pas toujours claires. Les spécialités peuvent avoir des compétences ou des limites cliniques qui se chevauchent; afficher des idées et des pratiques différentes sur le même état clinique des choses; et s’engager, dans une société démocratique libérale, dans la concurrence du marché avec d’autres spécialités médicales ainsi qu’avec des praticiens qui ne sont pas médecins. Pour ces raisons et d’autres, ce que je dis concernant la résolution du débat s’applique « pour la plupart”, ou « dans l’ensemble” ou « de manière générale ». »Ce que je dis en rejetant la résolution admettra des ambiguïtés, des ironies, des incertitudes et des exceptions. Je reconnais l’ignorance qui entoure de nombreux problèmes pertinents à ce débat.

Je reconnais également que, en effet, les psychiatres et les neurologues ont un intérêt commun pour certains types de cas, tel qu’exprimé dans les surspécialités de la neuropsychiatrie et de la neurologie comportementale. Mais pour la plupart, la neurologie et la psychiatrie répondent à différents types de problèmes de santé et présentent donc des objectifs pratiques différents qui nécessitent l’acquisition et l’exercice compétent de différentes compétences pratiques. Chaque discipline procède également d’un corpus de connaissances théoriques différent et parle le vocabulaire générique de la médecine de différentes voix. La neurologie et la psychiatrie sont constituées sous la rubrique de la santé humaine au moyen de différents principes d’ordre organismique humain et de désordre.

À propos de la neurologie

Les marques de mauvaise santé qui convoquent le neurologue comprennent, entre autres, le délire, la démence, les troubles cognitifs, les troubles de la mémoire, les mouvements anormaux, les syncopes, les convulsions, l’aphasie, l’ataxie et l’agnosie. Les jugements selon lesquels ces problèmes comportementaux et expérientiels sont la province du neurologue (ou neurochirurgien) se tournent, dans les cas les plus clairs, vers le fait de savoir que de tels signes et symptômes cliniques sont régulièrement corrélés à des altérations typiques des tissus, des cellules ou des composants subcellulaires du système nerveux. En principe, si les marques cliniques d’un trouble neurologique sont présentes, une altération typique de la structure est trouvée. Si l’altération est présente, les marques cliniques du trouble sont généralement trouvées – tôt ou tard. La neurologie a tendance à renier tout trouble fonctionnel dépourvu de base anatomique.

En général, les écarts par rapport aux normes anatomiques et autres normes biologiques jouent un rôle de premier plan dans la définition des troubles neurologiques. Les normes sociales et existentielles qui spécifient un comportement et une expérience normaux, souhaitables ou appropriés ne définissent généralement pas les troubles neurologiques. Les anomalies structurelles du système nerveux et les marques de mauvaise santé qui les accompagnent sont généralement corrélées avec – ou provoquent une recherche – de physiopathologies typiques. Ensemble, la structure et la physiologie anormales sont présumées expliquer ou expliquer les changements dans le comportement et l’expérience du patient. De plus, ces changements ont un schéma qui permet de reconnaître, de classer et de comprendre les états pathologiques comme des dysfonctionnements du système nerveux.

Les types typiques de conditions invalidantes auxquelles les neurologues assistent sont donc connus comme des insultes au système nerveux (par exemple, traumatismes; anomalies vasculaires; infections; tumeurs; toxines; maladies démyélinisantes; et déficiences génétiques du développement structurel / fonctionnel du cerveau, de la moelle épinière et des nerfs périphériques).

En ce qui concerne la résolution du débat, il n’est généralement pas nécessaire de faire référence à la santé mentale ou à la folie lorsqu’on juge qu’une personne a un trouble neurologique. En effet, de nombreux patients atteints de troubles neurologiques sont sains d’esprit. Si l’on fait référence à la folie dans le diagnostic des troubles neurologiques, comme par exemple avec certaines démences et tumeurs cérébrales, les conditions sous-jacentes sont considérées comme des manifestations de la maladie du système nerveux. Dans ces cas, la folie n’est pas considérée comme une condition à part entière, mais plutôt comme un signe ou une manifestation d’un autre type de condition pathologique – tout comme une lacération auto-infligée serait considérée comme secondaire à un trouble psychiatrique.

À propos de la psychiatrie

En revanche, les psychiatres – en plus de s’occuper de certains des signes et symptômes déjà notés – répondent à un autre éventail de plaintes et de récits. Ceux-ci attestent, dans le langage courant, d’un jugement sur un autre type de trouble organismique. Ce jugement est généralement porté par le futur patient, ses proches ou sa communauté. Le jugement que quelqu’un n’est pas lui-même, est fou, est malade mental ou n’a pas raison est souvent fait avant la rencontre avec le psychiatre.

Alors qu’une affection neurologique peut être diagnostiquée chez n’importe quel être humain, le jugement que quelqu’un est « fou” ou malade mental n’est porté que sur les êtres humains dont les performances agentielles sont attendues. En effet, il n’y a pas d’autre moyen d’arriver au jugement que quelqu’un est malade mental, en l’absence de normes opérationnelles pour les performances et pour la capacité organismique de les promulguer. Les normes et idéaux sociaux et existentiels sont donc proches du premier diagnostic (c’est-à-dire que quelqu’un est « fou”).

Dépassons maintenant le langage et les jugements ordinaires et examinons la vaste littérature psychiatrique. Y trouve-t-on un principe d’ordre et de désordre durable et fondamental, correspondant à celui que nous avons identifié pour la neurologie ? Je crois que oui. C’est une idée qui ne reçoit pratiquement aucune attention dans la littérature psychiatrique, bien que je pense que c’est l’idée radicale qui constitue, aussi problématique soit-elle, le fondement de la psychiatrie. C’est l’idée de santé mentale, qui est comprise comme une forme de santé et comme une catégorie médicale. La santé mentale est le genre de santé et de capacité dont nous jouissons lorsque les éléments de la personnalité sont suffisamment développés et intégrés les uns aux autres, et avec les connaissances et la capacité de choisir d’une personne, pour qu’un individu soit capable de garantir ses intérêts prudentiels. La santé mentale est une sorte de santé fondée uniquement sur les êtres humains que nous croyons capables d’accomplir des actions humaines, c’est-à-dire des activités qui, dans une certaine mesure, nécessitent des connaissances et supposent un apprentissage, par rapport à la conduite d’une vie.

C’est au moyen de l’idée médicale de santé mentale que les catégories du normal et de l’intégrité fonctionnelle sont établies en psychiatrie. Inversement, c’est la diminution de la santé mentale qui inaugure le concept de folie comme mauvaise santé et spécifie ainsi le concept de pathologique en psychiatrie. Les types particuliers de folie distingués par les psychiatres sont les différentes formes cliniques que, à toute époque historique, la diminution de la santé mentale est perçue (par exemple, schizophrénie, trouble bipolaire).

La psychiatrie est donc cette spécialité de la médecine clinique qui comprend la personnalité d’un point de vue organismique: en termes de santé humaine, en tant que santé mentale; et en termes de mauvaise santé, en tant que folie ou maladie mentale. (Il n’y a pas de terme satisfaisant pour ces états en anglais.) Le but pratique de la psychiatrie clinique, si je comprends bien, est de restaurer ou de maintenir la santé mentale. Parce que la psychiatrie a cet objectif, la discipline de la psychiatrie vise à nous informer sur ce qui est connu et utile dans les différents arts du maintien et de la restauration de la santé mentale.

Parce que nos connaissances sur la façon d’atteindre ce but sont incomplètes, il est souhaitable de poursuivre des recherches de toutes sortes sur la façon dont les personnalités sont déterminées et sur la meilleure façon de rétablir la santé mentale des personnes. La personnalité est façonnée par les dotations indigènes ainsi que par les acquisitions garanties au cours de sa vie. Les résultats des domaines scientifiques – y compris les neurosciences, la génétique, la psychologie et les sciences sociales – éclairent la discipline de la psychiatrie. Il en va de même des enseignements des sciences humaines et des arts qui portent sur l’ordre et le désordre de la personnalité. Il n’y a pas de raisons a priori d’oindre une forme d’enquête comme prééminente pour expliquer ou comprendre toutes les affections psychiatriques ou leur traitement, bien que l’expérience puisse nous apprendre à le faire dans certains types de cas.

Conclusion

La discipline de la psychiatrie s’appuie sur la science et les sciences humaines pour restaurer et maintenir la santé mentale d’une personne. En revanche, la discipline de la neurologie s’appuie sur divers résultats et enseignements pour restaurer et maintenir l’intégrité structurelle et fonctionnelle du système nerveux de la personne. Les disciplines qui sous-tendent ces 2 objectifs sont nécessairement différentes, car elles nous guident dans nos efforts pour atteindre, au nom de la santé, 2 biens différents. La psychie-essai et la neurologie ne sont pas la même spécialité médicale, ni leurs objectifs et disciplines identiques. Je ne vois aucune raison pour laquelle les objectifs pratiques de l’une ou l’autre spécialité seraient bien servis en les fusionnant en une seule discipline.

Le Dr Daly est professeur de psychiatrie à la SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY.

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