Los ICT-EGFR tienen una eficacia clínica más específica, en comparación con la quimioterapia normal19, cuando se administran como terapia de segunda o tercera línea para el CPCNP avanzado. Sin embargo, se ha demostrado que el 60% de los pacientes que recibieron tratamiento con ITC durante 6 a 10 meses eventualmente desarrollarían resistencia a los ITC. La resistencia a los medicamentos se clasificó en resistencia primaria y secundaria (resistencia adquirida). Por lo general, los pacientes que recibieron ITC durante aproximadamente 2 semanas mostrarían una mejoría de los síntomas clínicos, como la reducción de la masa tumoral en la radiografía y la evaluación de los efectos, incluso la remisión completa (RC), la remisión parcial (RP) o la enfermedad estable (MS) en un momento determinado. Si los tumores no muestran una respuesta aparente a los ITC durante el tratamiento inicial, se denomina resistencia primaria. La resistencia secundaria (resistencia adquirida) es bastante diferente en definición; se puede observar un efecto de tratamiento aparentemente beneficioso después de comenzar a tomar ITC, pero después de 6 a 10 meses de tratamiento, el tumor ya no se puede suprimir e incluso puede aumentar de tamaño, lo que no mejora el tratamiento. En la actualidad, se han identificado muchos mecanismos de resistencia a los ITC, pero los mecanismos de resistencia primaria no están claros. El mecanismo de resistencia primaria mejor descrito es una mutación en el oncogén KRAS que está presente en 20 a 30% de los pacientes con cáncer de pulmón. El principal mecanismo de resistencia adquirida fue la mutación T790M en el exón 20 del gen EGFR20,21. Otros mecanismos incluyen la amplificación del gen MET20, 21,la mutación PIK3CA21, 22, la mutación BRAF23,la transición epitelial a mesenquimal (EMT)21 y la transformación del cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) 20, 21.

Se ha notificado en dos grupos que una mutación secundaria de treonina a metionina en el codón 790 (T790M) del gen EGFR está relacionada con la resistencia adquirida a gefitinib y erlotinib (TKI de primera generación)24,25. El modelado de la estructura cristalina ha demostrado que el residuo T790 se encuentra en la bolsa de unión a ATP de la región catalítica del EGFR, y parece ser crítico para la unión de erlotinib y gefitinib24. La sustitución de la treonina en el codón 790 con un residuo más voluminoso, como la metionina, resultaría en un obstáculo estérico para la unión de estos dos fármacos. Se ha identificado una mutación T790M secundaria en un tumor24 y en tres de seis tumores25 con resistencia adquirida a gefitinib. En nuestro estudio, encontramos que la tasa de mutación primaria de T790M fue del 1,6% (3/177), y la tasa de mutación secundaria fue del 42.8% (15/35). Este cambio apoya aún más que la mutación T790M puede ser un jugador importante durante el desarrollo de la resistencia adquirida.

Los métodos de detección de mutaciones T790M incluyeron secuenciación directa (DS), sistema de mutación refractaria de amplificación (ARMS), PCR cuantitativa en tiempo real (qPCR), PCR digital de gotas (ddPCR) y secuenciación de próxima generación (NGS). Para la detección de T790M, estos métodos de detección tienen sus propias ventajas y desventajas: 1. En comparación con ddPCR y NGS, el proceso de detección de BRAZOS y Súper BRAZOS es relativamente simple y rápido, y el costo es menor, pero la sensibilidad es ligeramente menor. 2. En comparación con los BRAZOS y Súper BRAZOS, la sensibilidad del ddPCR y el NGS es ligeramente mayor, pero el proceso de detección es complejo y el costo es mayor. La secuenciación directa es un método estándar para la detección de mutaciones T790M en China, pero el proceso es tedioso, requiere mucho tiempo y la sensibilidad es baja26. La mayoría de las mutaciones son mutaciones somáticas, células mutantes que generalmente se mezclan con células de tipo salvaje; por lo tanto, el ADN extraído a menudo tiene una gran cantidad de ADN de tipo salvaje, por lo que la detección de mutaciones en células somáticas necesita una mayor especificidad. En la actualidad, la secuenciación directa es limitada y no puede satisfacer las necesidades clínicas. Las Súper ARMAS, que utilizamos en esta investigación, son una tecnología actualizada basada en ARMAS tradicionales. Agregamos una estructura auto-anillada en la imprimación de Super ARMS que se puede abrir y acotar con una secuencia de objetivo durante el paso de recocido, para lograr la detección de una determinada mutación. Esta estructura fortaleció la capacidad de distinción de la imprimación y, por lo tanto, mejoró la especificidad y la sensibilidad del ensayo. En nuestro estudio, la sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión de los Super ARMS fueron 100.0%, 99.4%, 94.7%, 100.0% y 99,5%, respectivamente. Su sensibilidad fue superior a la de los BRAZOS tradicionales (48,2–63,6)26,27, y otros parámetros fueron básicamente consistentes con estudios anteriores26,27. Hay dos ventajas de los Súper BRAZOS en comparación con los BRAZOS. En primer lugar, la sensibilidad de detección de Super ARMS se ha mejorado considerablemente (0.2% versus sensibilidad de los BRAZOS de 1%), lo que permite detectar más pacientes con mutaciones en EGFR. En segundo lugar, en comparación con los BRAZOS, Super ARMS es especialmente adecuado para muestras de plasma debido a su mayor sensibilidad. La PCR digital (dPCR) es un método de detección de mutaciones genéticas altamente sensible que se basa en la compartimentación y amplificación de moléculas de ADN individuales. La cuantificación de compartimentos con fluorescencia de punto final después del proceso de PCR revela el número de copias del ADN objetivo. La PCR digital de gotas (ddPCR) es una de esas tecnologías dPCR que se basa en la compartimentación del ADN en gotas. En ddPCR, los fragmentos de ADN individuales se compartimentan en más de un millón de gotas, que luego se amplifican en paralelo. ddPCR es una tecnología prometedora, ya que su velocidad, costo y facilidad de uso son similares a otros ensayos basados en PCR, sin embargo, la sensibilidad y la naturaleza cuantitativa de este ensayo ofrece aplicaciones clínicas más amplias. Actualmente, se ha demostrado que el ddPCR es un método eficiente y fiable para la detección de la mutación T790M28,29. Por lo tanto, todas las muestras por Súper BRAZOS fueron verificadas nuevamente por ddPCR en nuestro estudio. En particular, una muestra se consideró como falso positivo cuando se comparó con el resultado ddPCR. Dos razones pueden explicar este problema. En primer lugar, la detección del resultado estuvo cerca del valor crítico, y luego se juzgó erróneamente como positivo. Además, la contaminación por PCR también puede dar lugar a falsos positivos. A pesar de un caso de falso positivo, la técnica se puede mejorar e intensificar aún más.

La tasa de mutación del EGFR fue de 30.el 1% (64/212) de los pacientes con CPCNP, que estaba en el rango de estudios previos (30-50%)3,30,31,32. De manera similar, las mujeres que nunca fumaron, la metástasis cerebral y el adenocarcinoma se relacionaron con una tasa más alta de mutaciones en el EGFR en este estudio. En parte, acabamos de investigar la prevalencia de las mutaciones EGFR-T790M en la provincia de Yunnan, en el suroeste de China.

La tasa de mutación T790M fue del 8,4% entre los pacientes con CPNM, que se encontraba en el rango de los informes anteriores33,34. En las muestras de plasma sin ITC, las mujeres, las que nunca fumaron y el adenocarcinoma no tuvieron una relación significativa con tasas de mutación T790M más altas en pacientes con CPNM en este estudio. Esto fue similar con otros estudios anteriores34, 35. La metástasis cerebral se correlacionó con una tasa de mutación T790M más alta en pacientes con CPCNP. Esto también fue similar con otros informes34, 35. Sin embargo, la tasa de mutación T790M fue de 0,0% (0/31) en estadio TNM (Ia-IIIa). Específicamente, fue menor que la tasa de mutación T790M en el estadio TNM (IIIb-IV), que fue del 9,9% (18/181); no se encontró asociación significativa en el estadio TNM. Aunque esto no coincide con otros estudios previos, su tendencia fue pronunciada36. Hay tres explicaciones que pueden explicar mejor esta disputa. En primer lugar, solo recogimos los datos disponibles en este estudio, lo que puede conducir a un sesgo de selección. En segundo lugar, el número de muestras no fue suficiente para reflejar la relación entre las mutaciones T790M y el estadio TNM del CPNM en la provincia de Yunnan. Finalmente, la biopsia sigue siendo el estándar de oro para detectar mutaciones en T790M. Sin embargo, dado que el plasma se utilizó para detectar la mutación de T790M en este estudio, también puede provocar sesgos. En las muestras de plasma post-ITC, las mujeres, las que nunca fumaron y el adenocarcinoma no se asociaron significativamente con la tasa de mutación T790M más alta en pacientes con CPCNP en este estudio. Esto fue similar con otros estudios anteriores34. La metástasis cerebral se correlacionó con una tasa más alta de mutaciones en T790M, lo que concuerda con otros informes35. La tasa de mutación T790M fue de 42,8% (15/35) en el estadio TNM (IIIb-IV). Por lo tanto, independientemente del estado del tratamiento con ITC, la metástasis cerebral se correlacionó con una tasa más alta de pacientes con CPCNP.

En las muestras de plasma sin ITC, la tasa de mutación T790M fue de 1.6% (3/177). Este fue menor que en otros estudios previos que utilizaron ARMAS detective method35,37. Por lo tanto, tanto los SUPERAMR como los BRAZOS se limitaron para la detección de la mutación primaria T790M. En las muestras de plasma post-ITC, la tasa de mutación de T790M fue del 42,8%, lo que fue consistente con otros informes anteriores35, 37 y muy superior a las muestras de plasma no-ITC (p < 0,001). Para probar aún más que el principal mecanismo de resistencia adquirida es la mutación secundaria T790M. También analizamos la relación entre la tasa de mutación T790M y la duración de la ITC para explorar el mecanismo de resistencia adquirida. Se encontró que la duración del TKI de 6 a 10 meses (p < 0,01) y >10 meses (p = 0,01) se asociaron con una tasa de mutación T790M más alta. También se confirmó que muchos pacientes que optaron por usar ITC durante al menos 6 meses desarrollarían resistencia, y el 60-70% de la resistencia a los ITC estaba relacionada con la mutación T790M38. De manera similar, la tasa de mutación T790M fue del 66,6% (8/12) en la duración de la ITC (6-10 meses). Esta fue menor que la duración de la ICT (>10 meses), 75% (9/12), lo que fue consistente con otros informes37,38.

Nuestros estudios previos encontraron que la tasa de mutaciones del EGFR en la ciudad de Xuanwei era diferente de la de la población general3, lo que motivó nuestra exploración sobre si la mutación T790M tiene especificidad regional en la ciudad de Xuanwu. Sin embargo, encontramos que los pacientes con CPNM en la ciudad de Xuanwei tenían una tasa de mutación T790M más baja en comparación con la ciudad de no Xuanwei en nuestro estudio. Además, no se encontró asociación significativa en el origen Xuanwei. Por lo tanto, otros factores pueden desempeñar un papel importante en la progresión y el desarrollo del cáncer de pulmón, excepto los factores genéticos en la ciudad de Xuanwu. Dado que nuestro estudio reclutó pacientes en un solo centro y el número de muestras de pacientes con CPNM de Xuanwei no fue lo suficientemente grande, lo que lleva al hecho de que nuestra muestra no pudo reflejar mejor la tasa de mutaciones EGFR-T790M en la ciudad de Xuanwei. Sin embargo, se esperan más estudios.

Los pacientes con CPNM con mutación EGFR obtienen un beneficio terapéutico significativo de los ITC. Desafortunadamente, la resistencia adquirida es una consecuencia inevitable de esta estrategia de tratamiento. En consecuencia, es particularmente importante encontrar una estrategia de tratamiento que supere la resistencia de los ITC resultantes de la mutación T790M. La estrategia de tratamiento de la resistencia a los medicamentos en la etapa actual es la siguiente: 1. Retraso de la resistencia adquirida a los ITC: La evaluación de los pacientes con progresión en el tratamiento con ITC de primera línea depende principalmente de RECIST (Criterios de Evaluación de la Respuesta en Tumores Sólidos), pero esto no proporciona pautas para la retirada del medicamento. Algunos pacientes pueden presentar progresión de RECIST en función de las mediciones tumorales, pero muestran un beneficio clínico continuado de la terapia. Muchos pacientes asintomáticos pueden retrasar un cambio en el tratamiento durante 2-3 meses39. En dos estudios se notificó que algunos pacientes de CPCNP eran sensibles a los inhibidores del EGFR y que, cuando se interrumpían los ITC,el cáncer progresaría a acelerado40, 41. Como resultado, sigue siendo beneficioso seguir tomando ITC para muchos pacientes, incluso después de que se desarrolle resistencia a los ITC. Sin embargo, debe quedar claro cuándo debe interrumpirse el ITC: (1) Nuevas lesiones metastásicas (metástasis cerebrales no incluidas, debido a la barrera hematoencefálica), especialmente la aparición de una amplia gama de metástasis. (2) Los síntomas relacionados con la enfermedad aumentaron significativamente. (3) El tumor crece rápidamente. 2. ITC de segunda generación: Afatinib es un inhibidor dual de EGFR / HER2 que ahora está aprobado por la FDA para el tratamiento de primera línea de cánceres de pulmón con mutaciones en EGFR L858R o deleciones del exón 19. El NCCN también sugirió el uso de afatinib para reemplazar los ITC de primera generación después de que inducen resistencia a los medicamentos42. 3. TKI de tercera generación: En la edición de 2016 de las guías de práctica clínica de CPNM del NCCN, se recomendó tagrisso (AZD9291) como tratamiento de segunda línea para pacientes que tienen la mutación T790M o que han recibido ITC de primera generación que provocaron resistencia a los medicamentos15. 4. Inhibición del MET: la amplificación del MET se detecta en aproximadamente 5% de los tumores con resistencia adquirida al TKIs21. Por lo tanto, las terapias dirigidas al MET pueden ser una estrategia eficaz en tumores amplificados con MET43. 5. Inmunoterapia: Según un estudio clínico multicéntrico, la primera generación de anticuerpos monoclonales TKI + PD-1 puede alcanzar el 19% de RR y SSP en 24 semanas44.

En general, es factible detectar mutaciones T790M derivadas de tumores en el gen EGFR mediante el ADNCFC de pacientes de CPCNP con Super ARMS. La tasa de mutaciones T790M en pacientes con CPCNP de la ciudad de Xuanwei no mostró diferencias significativas con respecto a las otras poblaciones asiáticas. Nuestros estudios mostraron que los pacientes con CPCNP con metástasis cerebral, antecedentes de IET de primera generación y duración de IET > 6 meses, estaban relacionados con una tasa de mutación T790M más alta. Además, se utilizó Super ARMS para detectar la tasa de mutación T790M, que es uno de los avances recientes más importantes en oncología de CPCNP. Teniendo en cuenta la limitación de nuestro estudio, la investigación adicional debe explorar un gran tamaño de muestra de múltiples centros en la provincia de Yunnan para hacerlo más representativo para la población general. A través del análisis de la importancia y la productividad clínica de la tecnología de detección para la mutación T790M, descubrimos que la tecnología de detección para la mutación T790M podría ayudar a los pacientes a decidir una estrategia de tratamiento, ayudarlos a ahorrar costos de tratamiento y obtener un mejor pronóstico, y quizás lo más importante, proporcionar una guía significativa para el tratamiento de la resistencia a los medicamentos en pacientes con la mutación génica T790M.

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