Con la epidemia de opioides en Estados Unidos alcanzando niveles sin precedentes, las personas desesperadas por medicamentos recetados para el dolor han recurrido a una serie de métodos para asegurar medicamentos más allá de los parámetros del tratamiento. Si bien todos estos métodos entrañan cuestiones propias cuestionables, un enfoque en particular tiene consecuencias de gran alcance. La práctica de ir de compras al médico, y su costo para la sociedad, es un ejemplo de cómo la crisis de opioides y la prescripción excesiva de drogas crean problemas en todo el espectro de la salud pública.

El Médico de Compras Fenómeno


las Innovaciones en Neurociencia Clínica describe médico de compras como «un fenómeno de muchos temas.»En su forma más simple, ir de compras al médico es el proceso de una persona que ve a muchos proveedores de tratamiento. Esta no es una práctica ilegítima en sí misma (aunque todavía puede ser desaconsejable); donde el tema se vuelve polémico es cuando un paciente ve a varios médicos para obtener medicamentos recetados ilegalmente, especialmente cuando estos medicamentos se clasifican como sustancias controladas debido a su potencial adictivo.1 Debido a la prevalencia de esta forma de compras de médicos, los problemas legales que rodean la práctica y las implicaciones en la atención médica y la salud pública, esta se ha convertido en la definición primaria de compras de médicos.

En un intento de poner un número al alcance del problema, los investigadores que escribieron en la revista JAMA concluyeron que la adquisición de medicamentos recetados de cinco o más médicos en un solo año era el criterio para comprar médicos. El West Virginia Medical Journal aclaró que ir de compras a un médico no es solo visitar a varios médicos en un período de tiempo significativamente corto; los pacientes deben tener » la intención explícita de engañar para obtener sustancias controladas.»2, 3

¿Qué hay detrás de Doctor Shopping?

Hay una serie de razones por las que los pacientes podrían participar en compras con el médico, algunas relacionadas con afecciones de salud mental (como el abuso de sustancias o la adicción), mientras que otras pueden deberse a la persistencia de los síntomas o a una insatisfacción con el primer médico (y/o la opinión médica).

Pero parece haber una mayor tasa de compras de médicos entre los clientes que tienen tasas más altas de enfermedades mentales.4 Si bien la naturaleza de estas disfunciones psicológicas es variada, la mayoría de los incidentes de compras de médicos están relacionados con el abuso y el uso indebido de sustancias. Una investigación publicada en el Mayo Clinic Proceedings journal señaló que «la compra de medicamentos es un método tradicional de adquisición ilícita de medicamentos.»5 No solo es «tradicional» ir de compras al médico, sino que también es fácil. El Australian Family Physician journal informó que varios pacientes que estaban recibiendo tratamiento en un programa de rehabilitación dijeron a los científicos que obtener benzodiacepinas de varios médicos era «demasiado fácil».»6

Más pacientes se dedican a comprar medicamentos adictivos que medicamentos no adictivos.7 Desglosando los tipos de drogas que se adquieren con frecuencia de esta manera, el Drug and Alcohol Dependence journal encontró que los opioides fueron las drogas más comúnmente adquiridas (12,8 por ciento), a las que siguieron las benzodiacepinas (4,2 por ciento), los estimulantes (1,4 por ciento) y los medicamentos para bajar de peso (0,9 por ciento).8

¿Qué tan común es ir de compras al médico?

La investigación realizada y publicada en PLOS ONE estimó que uno de cada 143 pacientes que recibieron una receta para un analgésico en 2008 parecía ser un comprador médico. A pesar de que esta población representaba solo 0.el 7 por ciento de todos los pacientes con una receta de analgésicos, compraron aproximadamente el 4 por ciento de todos los opioides. Los compradores de médicos suelen tener entre 20 y 40 años de edad, ver a 10 médicos al año, recibir hasta 32 recetas diferentes y pagar en efectivo siempre que sea posible para evitar un rastro de papel de sus compras.9

Violar la Ley Federal y estatal

Asegurar secretamente drogas adictivas y controladas de múltiples profesionales es un tema que el sistema legal toma muy en serio. Un blog de FindLaw señala que cada estado tiene alguna forma de legislación basada en el fraude sobre el tema de los medicamentos recetados basada en la Ley Uniforme de Estupefacientes del Estado. En términos generales, la ley (y las leyes sobre fraude derivadas de ella) prohíben la adquisición, o el intento de adquisición, de un estupefaciente (o su administración) «mediante fraude, engaño, tergiversación o subterfugio, o mediante la ocultación de un hecho material.»

Por lo tanto, los clientes que mienten a los médicos sobre sus condiciones, o ocultan deliberadamente que otro médico ya ha recetado medicamentos, están infringiendo la ley estatal y federal.10

Para controlar el problema, 20 estados han aprobado leyes de compras de médicos que prohíben específicamente a los pacientes guardar intencionalmente información crítica de sus médicos con respecto a la prescripción de sustancias controladas que recibieron de otros proveedores de atención médica.11

Bases de datos de medicamentos recetados

Esas leyes estipulan restricciones y castigos para los pacientes, pero los propios médicos pueden tener problemas por ser comprados. Los profesionales de la salud que participan a sabiendas en el desvío de drogas (un término médico y legal que se refiere a la práctica de «secuestrar» drogas legales, pero controladas, y usarlas ilegalmente) pueden ser considerados penalmente responsables. En Kentucky, por ejemplo, un dentista fue arrestado por cargos de drogas graves por ser parte de un plan de compras para médicos, en el que «conspiró para obtener sustancias controladas por fraude, comúnmente conocido como compras para médicos».»12

Para garantizar la diligencia debida y la rendición de cuentas en lo que respecta a la prescripción de sustancias controladas, más de 20 estados han creado bases de datos en línea que recopilan los historiales de prescripción de los pacientes, y se requiere que los médicos revisen las bases de datos para rastrear qué medicamentos han recibido sus pacientes, así como si otros médicos han observado signos de abuso entre esos pacientes. Esto también permite a los médicos ver si la historia de prescripción de otro médico (o un profesional de la salud autorizado para recetar sustancias controladas) sugiere complicidad en un esquema de compras de médicos.

Los medicamentos que se rastrean incluyen medicamentos populares e infames como OxyContin, Percocet y Vicodin. En California, los médicos que recetan tales sustancias (así como otros medicamentos graves) deben revisar la base de datos cada cuatro meses para protegerse de ser comprados por sus pacientes. En el pasado, comprobar la base de datos era opcional; ahora, cualquier persona en posición de escribir una receta (dentistas y enfermeras practicantes, por ejemplo) tiene que monitorear la base de datos en busca de signos de abuso, uno de los cuales puede ser la práctica de ir de compras al médico.13

FindLaw advirtió que una base de datos para reducir las compras de médicos (así como las leyes contra la práctica) es un pequeño paso en la enorme lucha contra la epidemia de opioides, pero hay razones para ser optimistas: Las leyes antifraude relativas a la adquisición ilegal de medicamentos recetados pueden hacer que el acceso a tales medicamentos sea mucho más difícil de lo que solía ser.

El estudio de caso de Kentucky


Kentucky fue el primer estado en presionar a sus médicos para que cumplieran con mantener un ojo en el historial de recetas. Lo que tal programa ha hecho por el estado de Bluegrass al reducir las compras de médicos, y el inevitable costo social, ahora se presenta como un modelo para el resto del país. The Pew Charitable Trusts escribe que el terreno se abrió en 2012, con la formación del primer programa de monitoreo de medicamentos recetados que se puede hacer cumplir, que permitió (y obligó) a los médicos a buscar el historial de un paciente antes de escribir una orden de opioides, sedantes o cualquier otra droga que razonablemente se pudiera esperar que desencadenara una adicción.14

Sin embargo, el problema de las compras de médicos no se limita a Kentucky ni a ningún otro estado individual. La Farmacoepidemiología y la Seguridad de los Medicamentos señalaron que casi el 33 por ciento de las personas que se dedican a comprar médicos cruzaron las fronteras estatales para obtener recetas fraudulentas. Esta práctica de compras de médicos se concentra en el noreste de los Estados Unidos, específicamente en Nueva Inglaterra. El grupo de estados pequeños permite a las personas atravesar múltiples jurisdicciones y condados en un solo día, acumulando potencialmente cientos de píldoras antes de que se ponga el sol, y dificultando que los médicos y las fuerzas del orden se mantengan al día con ellas. Si bien varios estados tienen su propio programa de monitoreo de medicamentos recetados, la infraestructura tecnológica para rastrear las recetas en todos los estados aún está en su infancia.15

Apoyo y preocupación por una Base de Datos de Medicamentos Recetados

Hablando con el Washington Post, uno de los autores del estudio de Farmacoepidemiología y Seguridad de Medicamentos señaló que otra limitación de los sistemas de monitoreo específicos de un estado es que un estado puede tener una configuración muy diferente a la de un estado vecino; en efecto, «no son interoperables.»Esta restricción plantea otra pregunta: cuestiones legales sobre la información médica que los médicos y los estados pueden compartir sobre sus pacientes y residentes, incluso si hay un caso (sospechoso) de dependencia de sustancias o una actividad potencialmente ilegal como ir de compras a un médico.16

Bajo la presión de hacer algo a raíz de decenas de miles de personas que sufren sobredosis y mueren por opioides (muchos de ellos recetados), diferentes estados se han comprometido a comunicarse sobre formas de defenderse. En 2014, Nueva Jersey, Delaware y Nueva York acordaron compartir información sobre cómo sus médicos recetaron medicamentos controlados. Los gobernadores de Nueva Inglaterra, donde la región ha visto algunas de las tasas más altas de abuso de medicamentos recetados en el país, han acordado reunir sus datos.

Los propios médicos prestan su voz a la conversación. El Colegio Americano de Médicos presentó un documento de posición de política a la revista Annals of Internal Medicine en el que solicitaban un programa de monitoreo a nivel nacional.17

De manera similar, la Asociación Médica Estadounidense también ha apoyado a los médicos que usan bases de datos para detectar los signos de comportamiento potencialmente adictivo entre sus pacientes.18 Sin embargo, no todos en la comunidad médica están unidos; existe el temor de que requerir comprobaciones obligatorias de la base de datos pueda interferir con algunos de los elementos esenciales de la práctica de la medicina, como la privacidad del paciente (especialmente si los médicos se comunican con otros profesionales médicos a través de las fronteras estatales o del condado, y si se requiere que los médicos informen de casos de sospecha de compras de médicos a la policía). Algunos defensores señalan que ir al médico no es necesariamente un signo de adicción, pero puede ser una expresión de frustración y/o desesperación con un proveedor de atención primaria. Un abogado con sede en Dallas observó que un paciente sujeto a monitoreo de recetas podría reclamar una violación de los derechos de la Cuarta Enmienda (como una forma de «búsqueda irrazonable»). Además, si se hace un informe a la policía, existen preocupaciones sobre cómo la policía o las autoridades federales utilizarán esa información. Por ejemplo, hay preguntas sobre qué pasos están autorizados, como si el hogar del paciente puede ser sometido legalmente a una redada de drogas.19

De hecho, en Missouri (el único estado que nunca ha implementado ningún tipo de sistema para monitorear medicamentos recetados), un médico que se desempeña como senador estatal lideró a un grupo de legisladores para bloquear la creación de un programa de este tipo en el estado, argumentando que al gobierno se le permite mantener y acceder a un registro de recetas violaría los derechos de privacidad de los pacientes de Missouri.20 Pero en el condado de St.Louis, donde el suboficial dijo que el problema de la sobredosis de opioides se había convertido en «una crisis regional de salud pública», los funcionarios no están dispuestos a esperar. En enero de 2017, los dos condados más grandes de Missouri (St.Louis y Jackson, donde más de 26,000 personas de una población de 647,158 están luchando contra la adicción a los opioides) acordaron unir sus recursos y asociarse en el mantenimiento de una base de datos de monitoreo de medicamentos recetados.21

Reducir las Sobredosis, Aumentar el Tratamiento

La cooperación entre St. Los condados de Louis y Jackson, frente a la abrumadora cantidad de sobredosis y muertes relacionadas con opioides, hablan de cómo cada vez más gobiernos locales están dispuestos a respaldar el seguimiento de drogas en línea. Veintinueve estados tienen programas de monitoreo de medicamentos recetados, informa la Alianza Nacional para Leyes Estatales Modelo de Medicamentos, pero las condiciones para que los médicos rastreen un historial de recetas son diferentes de un estado a otro. Sin uniformidad de criterios, algunos compradores de médicos todavía pueden deslizarse a través de los huecos si entienden las limitaciones del sistema lo suficientemente bien.22 Para muchos expertos, este es el camino a seguir para reducir las compras de médicos y los peajes que se cobran a la sociedad. Los resultados iniciales han confirmado su confianza; en los estados que requieren que los médicos revisen las bases de datos para buscar historiales de recetas y signos de abuso, The Pew Charitable Trusts señala que la tasa general de prescripción de opioides ha disminuido drásticamente, al igual que las muertes por sobredosis y las hospitalizaciones relacionadas con el abuso de drogas. Un análisis realizado por la Facultad de Farmacia de la Universidad de Kentucky descubrió en el primer año el uso obligatorio por el estado del programa de monitoreo de recetas, las recetas de Vicodin disminuyeron en un 13 por ciento, seguidas de Percocet en un 12 por ciento y Ultram en un 12 por ciento. El mayor efecto se observó en la disminución de las recetas de Opana, que se redujeron en un 36 por ciento. Opana es de particular interés para el estado de Kentucky; BG Daily News de Bowling Green señala que «varias muertes por sobredosis en todo el estado» se remontan al abuso de Opana (o su oximorfona genérica).23, 24

Cuando los médicos descubren que sus pacientes están de compras, remiten a sus pacientes a tratamiento, y los estados en cuestión también han experimentado un aumento en el número de personas que ingresan en programas de tratamiento de adicciones. En marzo de 2016, una organización de defensa nacional que promueve la prevención y el tratamiento de la adicción a las drogas informó que los estados que requieren que los médicos revisen los historiales de prescripción de los pacientes encontraron una disminución en las hospitalizaciones por sobredosis (26 por ciento) y en las muertes por opioides recetados (25 por ciento).25

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Usando Discreción

Mientras que los médicos son optimistas de que los programas de monitoreo de recetas pueden reducir las compras de médicos, implementar tales sistemas toma tiempo, especialmente cuando la mayoría de los estados aún no requieren que sus médicos usen el programa. Tan recientemente como en 2012, solo el 35 por ciento de los médicos en cualquier estado se inscribieron para acceder a su base de datos local. Las dificultades técnicas, la «naturaleza lenta de la recuperación de información» y la falta de comprensión de cómo se presentan los datos han hecho que la mayoría de los médicos de atención primaria tengan dificultades para acceder y usar la información en sus sistemas de monitoreo, según Health Affairs.26

Otra barrera para la implementación es que, incluso cuando se requiere que los médicos puedan consultar sus bases de datos, se les indica que usen su discreción si sospechan que un paciente es adicto, compra de médicos o usa indebidamente sus medicamentos recetados. Pero Van Ingram, Director de Políticas de Control de Drogas de Kentucky, señala que identificar los signos de adicción no siempre es sencillo; los médicos, presionados por el tiempo y temiendo demandas que terminen su carrera, podrían querer errar del lado de la precaución y no acusar a los pacientes de tales prácticas. Los pacientes, por su parte, pueden ir de compras al médico por razones no relacionadas con la adicción a las drogas; por ejemplo, pueden simplemente estar buscando una segunda opinión después de un diagnóstico angustioso.

Sin embargo, incluso los pacientes que son adictos a sus opioides y se dedican a ir de compras con el médico pueden mostrar un espectáculo tan convincente que sus médicos no ven la necesidad de volver a verificar. Las personas con adicciones son más que capaces de ocultar la verdad y engañar a sus cónyuges y empleadores; Van Ingram advierte que estas personas «definitivamente pueden ocultar la enfermedad a su médico en una visita de 15 minutos.»

Tomar medidas enérgicas contra»El cóctel»

Al igual que con la implementación de cualquier programa nuevo, hubo resistencia inicial al programa de monitoreo de recetas de Kentucky. Sin embargo, dice Ingram, los médicos se han sorprendido al ver los signos de una adicción de pacientes que conocen desde hace 20 años. Dice que el uso de la base de datos debe ser una opción obvia para los profesionales de la salud; una herramienta que «tarda 15 segundos en usarse y puede diagnosticar una enfermedad», debe ser una «obviedad».»

Ingram llamar al programa «sin pensar» es un paso adelante del término que se usó para describir el status quo de los pacientes que con frecuencia acudían al médico para obtener la combinación deseada de analgésicos opioides: «el cóctel», que consiste en Xanax y Soma. El director del programa de monitoreo de medicamentos recetados de Kentucky, David Hopkins, explica que la combinación de los dos medicamentos produce un subidón similar al causado por la heroína y, independientemente de que los usuarios lo sepan o no, igual de letal. Sin embargo, desde la aprobación de la ley estatal que requería que los médicos revisaran la base de datos, el número de personas que recibieron «el cóctel» ha disminuido en un 30 por ciento. En general, el número de personas que intentaron participar en compras generales de médicos se desplomó en un 52 por ciento.

«Tomamos medidas enérgicas en ese gran momento», dijo Hopkins.

Hacer excepciones

Una forma en que esto sucede es cuando la base de datos alerta a los médicos cuando un solo paciente recibe medicamentos de múltiples fuentes donde el contenido químico de los medicamentos es igual o superior a 100 miligramos de morfina por día. Para ayudar a los médicos, se agregó una calculadora al sistema, para que los médicos pudieran hacer los cálculos de manera fácil y más rápida.

Hopkins dijo a The Pew Charitable Trusts que cuando los médicos plantearon preocupaciones sobre la implementación de la base de datos, el estado respondió escuchándolas y agregando algunas «excepciones de sentido común» siempre que fuera posible. Por ejemplo, los médicos (o cualquier proveedor de atención médica facultado para recetar medicamentos) no tienen que consultar la base de datos en caso de emergencia ni recetar medicamentos a pacientes que reciben cuidados paliativos, cuidados a largo plazo o tratamiento para el cáncer. En el caso de que un colega de la misma consulta le haya recetado un analgésico a un paciente y el paciente necesite una recarga o un medicamento para el dolor diferente, el médico puede omitir la consulta de la base de datos.

En el caso de que un médico sospeche una irregularidad con el historial de recetas de un paciente, el médico puede buscar en la base de datos para averiguar si otros médicos en el estado están abordando las necesidades médicas (en lo que se refiere al dolor) de pacientes similares, y los médicos pueden consultar el historial de medicamentos de un paciente individual para determinar la probabilidad de ser comprado por un médico. Tal consulta estaba prohibida bajo las leyes de privacidad anteriores de Kentucky.

Salvar vidas

Para que los médicos puedan comunicarse mejor a través de las fronteras estatales, Kentucky ha unido fuerzas con otros estados en el uso de acuerdos recíprocos sobre el tema de compartir información de dispensación de medicamentos en diferentes jurisdicciones, lo que permite que los farmacéuticos, los médicos y las fuerzas del orden estén en la misma página (donde sea necesario). Kentucky, por ejemplo, está de acuerdo con 20 estados; El programa de monitoreo de medicamentos recetados de Nueva Jersey se ha vinculado con los de Connecticut, Delaware, Carolina del Sur, Virginia y Rhode Island.27 La práctica estándar cuando un médico descubre que un paciente está buscando un médico es que el médico despida al paciente y rechace el tratamiento.

Sin embargo, la Fundación de Salud de Médicos de Kentucky alienta a los médicos a ser más compasivos. El director de la fundación argumenta que, si bien los médicos prescriptores están perfectamente en su derecho de retener la medicación, hay otras opciones, como remitir a los pacientes alternativos al tratamiento. Lo importante, dice la fundación, es que los médicos salven vidas, de una forma u otra.

El Estándar de oro de Kentucky

Con ese fin, lo que Kentucky ha hecho para reducir las compras de médicos y el costo resultante «cumple con el estándar de oro para los programas de monitoreo de medicamentos recetados», según la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA). Antes de la implementación del sistema de informes electrónicos del estado, ocupaba el puesto 31 en el país por el mayor uso no médico de analgésicos recetados; después, cayó al segundo lugar, «una caída que los funcionarios atribuyen en gran medida a su programa de monitoreo.»

SAMHSA señaló que los médicos de Kentucky están de acuerdo en que la base de datos ha sido fundamental para ayudarlos a tomar mejores decisiones de prescripción para sus pacientes. Una encuesta de médicos de 2010 mostró que el 70 por ciento de los encuestados confiaba en que el sistema de monitoreo los ayudaba a decidir qué medicamento recetar a un paciente. Hasta el 90 por ciento de los médicos que respondieron a la encuesta sintieron que se habían «negado a recetar o dispensar una sustancia controlada» debido a lo que les dijo un informe de la base de datos.28

Incluso más allá de Kentucky, los datos proporcionados por los programas de monitoreo de medicamentos recetados son de «enorme valor» para los funcionarios y legisladores cuyo trabajo es determinar los recursos para la prevención y el tratamiento, dijo SAMHSA. Los datos federales del pasado podrían haber estado desactualizados hasta por seis años en el momento en que se procesó la información. Las bases de datos de medicamentos de hoy en día pueden proporcionar información en tiempo real, lo que permite a los responsables de la formulación de políticas mantenerse al tanto de las tendencias actuales e, idealmente, de las compras de médicos y otras prácticas de distracción.

Además, el programa de Kentucky ha permitido a los funcionarios locales de salud y políticas rastrear mejor el alcance de la epidemia de opioides del estado y ajustar sus esfuerzos de prevención para llegar a las personas en las regiones más afectadas. El gerente de la sucursal del Programa de Prevención del Abuso de Sustancias del Departamento de Salud del estado señaló que antes de que el sistema de monitoreo de drogas se pusiera en línea, no había una comprensión más profunda de cómo y dónde el problema de los medicamentos recetados era el más difícil. «Ahora», dice, » sabemos dónde está, sabemos cuánto está pasando.»El hecho de que los médicos puedan buscar historiales de recetas permite a la comunidad de la salud «identificar los puntos críticos».»

Por todo el bien que ha hecho, el sistema de Kentucky sigue siendo un trabajo en progreso, pero muchos en la comunidad médica y de salud del estado son optimistas sobre la diferencia que puede hacer en el futuro. David Hopkins, Director del Programa de Monitoreo de Medicamentos Recetados en Kentucky, le dijo a SAMHSA que la base de datos ha alertado a los médicos sobre la importancia de «revisar más las sustancias potencialmente adictivas que reciben sus pacientes» y, en algunos casos, la base de datos podría convencer a los médicos para recetar menos sustancias controladas, para empezar.

Contraatacar las compras de médicos

El éxito de Kentucky con la reducción de las compras de médicos y el precio que cobra en la sociedad es un ejemplo de los resultados de un estudio realizado por el diario de Comportamientos Adictivos, que encontró que los estados que implementan tales programas pueden reducir las tácticas de distracción hasta en un 80 por ciento.29 Uno de los autores del estudio dijo a Fox News que tales bases de datos «son un componente prometedor» de un esfuerzo concertado para contraatacar la epidemia de opioides.30

Alentadores como si esas cifras lo fueran, los médicos advierten que ir de compras al médico es un síntoma de la mayor crisis de opioides que atraviesa Estados Unidos. El Dr. Stephen W. Patrick, pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, que trata a recién nacidos con síntomas de abstinencia porque sus madres abusaron de opioides durante el embarazo, dijo a Fox News que las bases de datos de monitoreo de recetas por sí solas no «nos ayudarán a salir de la epidemia de opioides.»Tales medidas ciertamente reducirán el costo del comportamiento adictivo y de distracción para la sociedad, pero los problemas más grandes aún existen. Investigaciones anteriores han encontrado que las bases de datos de monitoreo de recetas pueden prevenir 10 muertes relacionadas con el abuso de opioides todos los días, pero los expertos en salud pública temen que esto simplemente lleve a los pacientes adictos a otras fuentes de drogas (o incluso a otras drogas como la heroína). Sin embargo, el estudio de Comportamientos Adictivos no encontró evidencia de que la eficacia de las bases de datos de monitoreo de drogas contribuyera a un aumento en el consumo de heroína.


Sin embargo, incluso el autor principal del estudio expresó precaución de que «la gente podría comenzar a sustituir», debido a cómo la reducción de la tasa de compras al médico limitaría inevitablemente lo que una vez fue un suministro sólido de medicamentos recetados. Lo que tiene que suceder, dijo el Dr. Patrick de la Universidad de Vanderbilt, es que la epidemia de opioides en sí se controle. El uso de una base de datos de medicamentos para reducir las compras de médicos y reducir el costo para la sociedad que implica la práctica, es el primer paso en un viaje muy largo.

Citas
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  4. » The Mental Health of Doctor-shoppers: Experience from a Patient-led Fee-for-service Primary Care Setting.»(Junio de 2011). Revista de Trastornos Afectivos. Consultado el 21 de febrero de 2017.
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