En cuanto a disciplina, el verbo (F. discipliner) significa poner bajo control, o entrenar. El sustantivo «disciplina» tiene una rica historia en Occidente. En latín, disciplina se refiere a la instrucción de discípulos o eruditos; o a una rama de instrucción destinada a inculcar al discípulo, erudito o subordinado con una conducta, creencia, actitud o habilidad correctas. Por lo tanto, el Código de Ética de la Asociación Americana de Psiquiatría es un tipo de disciplina. A los efectos de este debate, asumo que las disciplinas de neurología y psiquiatría se identifican por sus literaturas, así como por las prácticas convencionales.

A continuación, considere que la neurología y la psiquiatría son actualmente reconocidas como especialidades clínicas de la medicina. Al igual que otras especialidades médicas, cada una de manera general es similar a la otra, ya que cada una tiene como objetivo asegurar el mismo tipo de fin práctico o bueno, es decir, la salud de las personas individuales. Por lo tanto, esperamos que la psiquiatría y la neurología tengan preocupaciones comunes que se expresen dentro de cada disciplina. Si esas preocupaciones fueran, en toda su gama, idénticas o muy similares, se podría argumentar que las disciplinas de estas especialidades deberían fusionarse. Sin embargo, este no es el caso.

También es relevante recordar que las especialidades constituyen divisiones del trabajo médico dentro de las filas de los médicos. Si bien las historias de la psiquiatría y la neurología están vinculadas, su desarrollo nos ha llevado a reconocer que tienen diferentes tareas, y por lo tanto diferentes identidades, como especialidades de la medicina clínica.

Antes de considerar estas identidades, debemos preguntarnos por qué y cómo, en general, las especialidades son creados, lo establecido, lo suprimen. Las especialidades son creadas, sostenidas y abolidas porque consideramos que tales desarrollos son socialmente útiles para todos, o para algún segmento de la sociedad, no simplemente para los médicos.

Las especialidades clínicas no se basan simplemente en la necesidad, o en nuestra comprensión de la biología humana, o en un sentido unívoco de la salud. Más bien, las especialidades clínicas emergen y desaparecen de formas complejas, en respuesta a una variedad de principios y situaciones: por ejemplo, prácticas que implican habilidades especiales (cirugía cardíaca), o trastornos de órganos (nefrología) o sistemas de órganos (gastroenterología) o de varias regiones del cuerpo (otorrinolaringología). Otras especialidades surgen en respuesta a un tipo de trastorno (oncología); a etapas del ciclo vital (pediatría); o a entornos especiales (medicina aeroespacial). Algunas especialidades, como la medicina hospitalaria, surgen como consecuencia de cómo se financia y organiza la atención médica. En resumen, las especialidades médicas implican algún tipo de principio(s) originario (s), o de lo contrario no podríamos reconocerlos con precisión.

Seríamos negligentes si no reconociéramos que estas divisiones del trabajo no siempre son claras. Las especialidades pueden tener jurisdicciones o límites clínicos superpuestos; mostrar ideas y prácticas diferentes sobre el mismo estado clínico de las cosas; y participar, en una sociedad liberal democrática, en la competencia de mercado con otras especialidades médicas, así como con profesionales que no son médicos. Por estas y otras razones, lo que digo con respecto a la resolución del debate se aplica «en su mayor parte», «en general» o «en general».»Lo que digo al rechazar la resolución admitirá ambigüedades, ironías, incertidumbres y excepciones. Reconozco la ignorancia que oculta muchos problemas pertinentes a este debate.

También reconozco que, de hecho, los psiquiatras y neurólogos tienen un interés común en algunos tipos de casos, como se expresa en las subespecialidades de neuropsiquiatría y neurología conductual. Pero en su mayor parte, la neurología y la psiquiatría responden a diferentes tipos de enfermedades y, por lo tanto, exhiben diferentes objetivos prácticos que requieren la adquisición y el ejercicio competente de diferentes habilidades prácticas. Cada disciplina también procede de un cuerpo diferente de conocimientos teóricos y habla el vocabulario genérico de la medicina en diferentes voces. La neurología y la psiquiatría se constituyen bajo la rúbrica de la salud humana por medio de diferentes principios de orden y desorden organizativo humano.

Acerca de la neurología

Las marcas de mala salud que convocan al neurólogo incluyen, entre muchas otras, delirio, demencia, trastornos cognitivos, deterioro de la memoria, movimientos anormales, síncope, convulsiones, afasia, ataxia y agnosia. Los juicios de que estos problemas conductuales y experienciales son competencia del neurólogo (o neurocirujano) giran, en los casos más claros, en el conocimiento de que tales signos y síntomas clínicos se correlacionan regularmente con alteraciones típicas de los tejidos, las células o los componentes subcelulares del sistema nervioso. En principio, si las marcas clínicas de un trastorno neurológico están presentes, se encuentra una alteración típica de la estructura. Si la alteración está presente, las marcas clínicas del trastorno generalmente se encuentran, tarde o temprano. La neurología tiende a repudiar cualquier trastorno funcional que carezca de una base anatómica.

En general, las desviaciones de las normas anatómicas y otras normas biológicas desempeñan un papel principal en la definición de los trastornos neurológicos. Las normas sociales y existenciales que especifican el comportamiento y la experiencia normales, deseables o apropiados, por lo general no definen los trastornos neurológicos. Las anomalías estructurales del sistema nervioso y sus marcas concomitantes de mala salud se correlacionan ordinariamente con las fisiopatologías típicas, o provocan una búsqueda de las mismas. En conjunto, se supone que la estructura y la fisiología anormales explican o explican los cambios en el comportamiento y la experiencia del paciente. Además, estos cambios tienen un patrón que permite reconocer, clasificar y entender los estados patológicos como disfunciones del sistema nervioso.

Por lo tanto, los tipos típicos de afecciones incapacitantes a las que asisten los neurólogos se conocen como insultos al sistema nervioso (por ejemplo, traumas, anomalías vasculares, infecciones, tumores, toxinas, enfermedades desmielinizantes y deficiencias genéticas del desarrollo estructural/funcional del cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos).

Con respecto a la resolución del debate, generalmente no es necesario referirse a la cordura o la locura al juzgar que una persona tiene un trastorno neurológico. De hecho, muchos pacientes con trastornos neurológicos están cuerdos. Si se hace referencia a la locura en el diagnóstico de trastornos neurológicos, como por ejemplo con algunas demencias y tumores cerebrales, las condiciones subyacentes se consideran manifestaciones de la enfermedad del sistema nervioso. La locura en estos casos no se considera una condición en sí misma, sino más bien un signo o manifestación de otro tipo de condición patológica, de la misma manera que una laceración autoinfligida se consideraría secundaria a un trastorno psiquiátrico.

Acerca de la psiquiatría

A modo de contraste, los psiquiatras, además de atender algunos de los signos y síntomas ya señalados, responden a una gama adicional de quejas y narrativas. Estos dan fe, en el lenguaje cotidiano, de un juicio sobre otro tipo de trastorno organísmico. Este juicio es comúnmente hecho por el futuro paciente, sus íntimos o su comunidad. El juicio de que alguien no es él mismo, está loco, está mentalmente enfermo o no está bien se hace con frecuencia antes del encuentro con el psiquiatra.

Mientras que una condición neurológica puede ser diagnosticada en cualquier ser humano, el juicio de que alguien está «loco» o mentalmente enfermo se hace solo con respecto a los seres humanos de los que se esperan actuaciones agenciales. De hecho, no hay otra manera de llegar al juicio de que alguien está mentalmente enfermo, sin normas operativas para las actuaciones y para la capacidad organísmica para ejecutarlas. Las normas e ideales sociales y existenciales están, por lo tanto, próximos al primer diagnóstico (es decir, que alguien está «loco»).

Vayamos ahora más allá del lenguaje y los juicios ordinarios y consideremos la vasta literatura psiquiátrica. ¿Encontramos en ella un principio duradero y fundacional de orden y de desorden, que corresponda a lo que hemos identificado para la neurología? Creo que sí. Es una idea que prácticamente no recibe atención en la literatura psiquiátrica, aunque creo que es la idea radical que constituye, por problemática que sea, la base de la psiquiatría. Es la idea de cordura, que se entiende como una forma de salud y como una categoría médica. La cordura es el tipo de salud y capacidad que disfrutamos cuando los elementos de la personalidad están lo suficientemente desarrollados e integrados entre sí, y con el conocimiento y la capacidad de elección de una persona, para que un individuo pueda asegurar sus intereses prudenciales. La cordura es un tipo de salud predicada solo de aquellos seres humanos que creemos capaces de realizar acciones humanas, es decir, actividades que en cierta medida requieren conocimiento y suponen aprendizaje, en relación con la conducta de una vida.

Es por medio de la idea médica de cordura que las categorías de lo normal y de integridad funcional se establecen en psiquiatría. Por el contrario, es la disminución de la cordura lo que introduce el concepto de locura como mala salud y, por lo tanto, especifica el concepto de lo patológico en psiquiatría. Los tipos particulares de locura que distinguen los psiquiatras son las diferentes formas clínicas que en cualquier época histórica se percibe que toma la disminución de la cordura (por ejemplo, esquizofrenia, trastorno bipolar).

La psiquiatría, entonces, es la especialidad de la medicina clínica que entiende la personalidad desde un punto de vista organísmico: en términos de salud humana, como cordura; y en términos de mala salud, como locura o enfermedad mental. (No hay un término satisfactorio para estos estados en inglés. El objetivo práctico de la psiquiatría clínica, según lo entiendo, es restaurar o mantener la cordura. Debido a que la psiquiatría tiene este objetivo, la disciplina de la psiquiatría está dirigida a informarnos sobre lo que es conocido y útil en las diversas artes de mantener y restaurar la cordura.

Debido a que nuestro conocimiento de cómo lograr este objetivo es incompleto, es deseable seguir indagando de todo tipo con respecto a cómo se determinan las personalidades y la mejor manera de restaurar la cordura de las personas. La personalidad está formada por dotes nativas, así como por adquisiciones aseguradas en el curso de la vida. Los hallazgos de campos de la ciencia, incluidas la neurociencia, la genética, la psicología y las ciencias sociales, informan la disciplina de la psiquiatría. También lo hacen las enseñanzas de las humanidades y las artes que tienen que ver con el orden y el desorden de la personalidad. No hay razones a priori para ungir una forma de investigación como preeminente para explicar o comprender todas las condiciones psiquiátricas o su tratamiento, aunque la experiencia puede enseñarnos a hacerlo en ciertos tipos de casos.

Conclusión

La disciplina de la psiquiatría se basa en la ciencia y las humanidades para restaurar y mantener la cordura de una persona. En contraste, la disciplina de la neurología se basa en varios hallazgos y enseñanzas para restaurar y mantener la integridad estructural y funcional del sistema nervioso de la persona. Las disciplinas que respaldan estos 2 objetivos son necesariamente diferentes, porque nos guían en nuestros esfuerzos por lograr, en nombre de la salud, 2 bienes diferentes. Psicia-try y neurología no son la misma especialidad médica, ni sus objetivos y disciplinas son idénticos. No puedo discernir ninguna razón por la que los objetivos prácticos de cualquiera de las especialidades serían bien servidos al fusionarlos en una sola disciplina.

El Dr. Daly es profesor de psiquiatría en SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY.

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