EGFR-TKI ‘ erne har mere specifik klinisk effekt sammenlignet med standard kemoterapi19, når de gives som andenlinie-eller tredjelinjeterapi til avanceret NSCLC. Det er imidlertid blevet påvist, at 60% af de patienter, der fik TKI-behandling i 6 til 10 måneder, i sidste ende ville udvikle resistens over for TKI ‘ er. Lægemiddelresistens blev klassificeret i primær og sekundær resistens (erhvervet resistens). Normalt ville patienter, der fik TKI ‘ er i cirka 2 uger, vise en forbedring af kliniske symptomer, såsom tumormasse reduceret i radiografi og effektevaluering, inklusive komplet remission (CR), delvis remission (PR) eller stabil sygdom (SD) på et bestemt tidspunkt. Hvis tumorer ikke viser noget tilsyneladende respons på TKI ‘ er under indledende behandling, kaldes det primær resistens. Sekundær modstand (erhvervet modstand) er helt anderledes i definitionen; en tilsyneladende gavnlig behandlingseffekt kan observeres efter start af TKI ‘ er, men efter 6 til 10 måneders behandling kan tumoren ikke længere undertrykkes og kan endda stige i størrelse, hvilket resulterer i ingen forbedring i behandlingen. I øjeblikket er mange mekanismer for resistens over for TKI ‘ er blevet identificeret, men mekanismer for primær resistens er ikke klare. Den bedst beskrevne mekanisme for primær resistens er en mutation i KRAS-onkogenet, som er til stede hos 20 til 30% af lungekræftpatienter. Den største mekanisme for erhvervet resistens blev rapporteret at være T790M-mutationen på ekson 20 på EGFR-genet20,21. Andre mekanismer inkluderer amplifikation af MET-genet20,21, PIK3CA-mutation21,22, BRAF-mutation23, epitel-til-mesenkymal overgang (EMT)21 og småcellet lungekræft (SCLC) transformation20,21.

det er rapporteret af to grupper, at en sekundær threonin-til-methionin-mutation ved codon 790 (T790M) af EGFR-genet er relateret til erhvervet resistens over for gefitinib og erlotinib (første generation TKI ‘ er)24,25. Krystalstrukturmodellering har vist, at rest t790 er placeret i ATP-bindingslommen i det katalytiske område af EGFR, og det ser ud til at være kritisk for bindingen af erlotinib og gefitinib24. Substitution af threonin ved codon 790 med en større rest, såsom methionin, ville resultere i sterisk hindring for bindingen af disse to lægemidler. En sekundær T790M-mutation er blevet identificeret i en tumor24 og i tre ud af seks tumorer25 med erhvervet resistens over for gefitinib. I vores undersøgelse fandt vi den primære mutationsrate på T790M var 1,6% (3/177), og den sekundære mutationsrate var 42.8% (15/35). Denne ændring understøtter yderligere, at T790M-mutation kan være en vigtig spiller under udviklingen af erhvervet modstand.påvisningsmetoder for T790M-mutationer omfattede direkte sekventering (DS), amplifikation ildfast mutationssystem (arme), kvantitativ PCR i realtid, droplet digital PCR (ddPCR) og næste generations sekventering (NGS). Til påvisning af T790M har disse detektionsmetoder deres egne fordele og ulemper: 1. Sammenlignet med ddPCR og NGS er ARMS og Super-ARMS detektionsproces relativt enkel og hurtig, og omkostningerne er lavere, men følsomheden er lidt lavere. 2. Sammenlignet med arme og superarme er følsomheden af ddPCR og NGS lidt højere, men detektionsprocessen er kompleks, og omkostningerne er højere. Direkte sekventering er en standardmetode til påvisning af T790M mutationer i Kina, men processen er kedelig, tidskrævende og følsomheden er lavere26. De fleste af mutationerne er somatiske mutationer, mutante celler, som normalt blandes med vildtype celler; således har det ekstraherede DNA ofte en stor mængde vildtype-DNA, så påvisning af mutation på somatiske celler har brug for højere specificitet. På nuværende tidspunkt er direkte sekventering begrænset og kan ikke imødekomme kliniske behov. Super ARMS, som vi brugte i denne forskning, er en opdateret teknologi baseret på traditionelle våben. Vi tilføjede en selvringet struktur på Super ARMS-primeren, der kan åbnes og afgrænses med en målsekvens under udglødningstrinnet for at opnå påvisning af en bestemt mutation. Denne struktur styrkede primerens karakteristiske kapacitet og forbedrede således analysens specificitet og følsomhed. I vores undersøgelse var Superarmens følsomhed, specificitet, PPV, NPV og nøjagtighed 100.0%, 99.4%, 94.7%, 100.0% henholdsvis 99,5%. Dens følsomhed var højere end traditionelle arme (48.2-63.6)26,27, og andre parametre var dybest set i overensstemmelse med tidligere undersøgelser26,27. Der er to fordele ved Super ARMS sammenlignet med ARMS. For det første er Super ARMS detektionsfølsomhed blevet forbedret betydeligt (0.2% versus ARMFØLSOMHED på 1%), hvilket gør det muligt at påvise flere patienter med EGFR-mutationer. For det andet, sammenlignet med arme, er Super ARMS især velegnet til plasmaprøver på grund af dets højere følsomhed. Digital PCR (dPCR) er en meget følsom genmutationsdetekteringsmetode, der er baseret på opdeling og amplifikation af enkelte DNA-molekyler. Kvantificering af rum med endpoint fluorescens efter PCR-processen afslører antallet af kopier af mål-DNA. Droplet digital PCR (ddPCR) er en sådan dpcr-teknologi, der er baseret på opdeling af DNA i dråber. I ddPCR opdeles individuelle DNA-fragmenter i mere end en million dråber, som derefter forstærkes parallelt. ddPCR er en lovende teknologi, da dens hastighed, omkostninger og brugervenlighed ligner andre PCR-baserede analyser, men følsomheden og den kvantitative karakter af dette assay tilbyder bredere kliniske anvendelser. I øjeblikket har ddPCR vist sig at være en effektiv og pålidelig metode til påvisning af T790M mutation28,29. Derfor blev alle prøver fra Super ARMS verificeret af ddPCR igen i vores undersøgelse. I særdeleshed, en prøve blev bedømt som en falsk positiv, når, sammenlignet med ddpcr resultat. To grunde kan redegøre for dette problem. For det første var detekteringen af resultatet tæt på den kritiske værdi, og derefter blev det fejlagtigt vurderet som positivt. Derudover kan PCR-forurening også føre til falsk positiv. På trods af et falsk positivt tilfælde kan teknikken forbedres og intensiveres yderligere.

EGFR-mutationshastigheden var 30.1% (64/212)blandt patienter med NSCLC, som var i intervallet tidligere undersøgelser (30-50%) 3,30,31,32. Tilsvarende var kvindelige, aldrig-rygere, hjernemetastase og adenocarcinom forbundet med en højere grad af EGFR-mutationer i denne undersøgelse. Til dels blev vi netop undersøgt forekomsten af EGFR-T790M-mutationerne i Yunnan-provinsen i det sydvestlige Kina.

T790M-mutationsraten var 8,4% blandt patienter med NSCLC, hvilket var i området fra tidligere rapporter33,34. I ikke-TKI-plasmaprøverne var kvindelige, aldrig-rygere og adenocarcinom ikke signifikant forhold til en højere T790M-mutationsrate hos NSCLC-patienter i denne undersøgelse. Dette var det samme med andre tidligere undersøgelser34,35. Hjernemetastase var korreleret med en højere T790M-mutationsrate hos NSCLC-patienter. Dette var også det samme med andre rapporter34,35. T790M-mutationshastigheden var imidlertid 0,0% (0/31) i TNM-fase (ia-IIIa). Specifikt var det lavere end T790M-mutationshastigheden i TNM-trin (IIIb-IV), som var 9,9% (18/181); der blev ikke fundet nogen signifikant sammenhæng i TNM-trin. Selvom dette ikke stemmer overens med andre tidligere undersøgelser, blev dets tendens udtalt36. Der er tre forklaringer, der bedre kan redegøre for denne tvist. For det første indsamlede vi kun tilgængelige data i denne undersøgelse, hvilket kan føre til en selektionsforstyrrelse. For det andet var antallet af prøver ikke nok til at afspejle forholdet mellem T790M-mutationerne og TNM-stadiet i NSCLC i Yunnan-provinsen. Endelig er biopsi stadig guldstandarden til påvisning af T790M-mutationer. Da plasma imidlertid blev brugt til at detektere mutationen af T790M i denne undersøgelse, kan det også føre til bias. I post-TKI-plasmaprøverne var kvindelige, aldrig-rygere og adenocarcinom ikke signifikant forbundet med den højere T790M-mutationsrate hos NSCLC-patienter i denne undersøgelse. Dette var det samme med andre tidligere undersøgelser34. Hjernemetastase var korreleret med en højere frekvens af T790M mutationer, hvilket var i god overensstemmelse med andre rapporter35. T790M-mutationsraten var 42,8% (15/35) i TNM-trin (IIIb-IV). Uanset TKI-behandlingsstatus var hjernemetastase derfor korreleret med en højere frekvens af NSCLC-patienter.

I ikke-TKI-plasmaprøverne var T790M-mutationshastigheden 1.6% (3/177). Dette var lavere end i andre tidligere undersøgelser,der brugte ARMS detective method35, 37. Derfor var både Super AMR ‘ er og arme begrænset til påvisning af primær T790M-mutation. I plasmaprøverne efter TKI var T790M-mutationshastigheden 42,8%, hvilket var i overensstemmelse med andre tidligere rapporter35, 37 og meget højere end ikke-TKI-plasmaprøverne (p < 0,001). For yderligere at bevise, at den vigtigste mekanisme for erhvervet resistens er sekundær T790M-mutation. Vi analyserede også forholdet mellem T790M mutationshastighed og varighed af TKI for at undersøge mekanismen for erhvervet resistens. Vi fandt, at varigheden af TKI i 6 til 10 måneder (p < 0.01) og >10 måneder (p = 0.01) var forbundet med en højere T790M mutationshastighed. Det blev også bekræftet, at mange patienter, der valgte at bruge TKI i mindst 6 måneder, ville udvikle resistens, og 60-70% af TKI-resistens var relateret til T790M-mutationen38. Tilsvarende var T790M-mutationshastigheden 66,6% (8/12) i varighed af TKI (6-10 måneder). Dette var lavere end varigheden af TKI (>10 måneder), 75% (9/12), hvilket var i overensstemmelse med andre rapporter37,38.

vores tidligere undersøgelser fandt, at antallet af EGFR-mutationer i byen var forskellig fra den generelle befolkning3, hvilket motiverede vores udforskning af, om T790M-mutationen har regional specificitet i byen. Vi fandt imidlertid, at NSCLC-patienter i byen havde en lavere T790M-mutationsrate sammenlignet med ikke-byen i vores undersøgelse. Derudover blev der ikke fundet nogen signifikant sammenhæng i den kinesiske oprindelse. Derfor kan andre faktorer spille en vigtig rolle i udviklingen og udviklingen af lungekræft, undtagen genetiske faktorer. Da vores undersøgelse rekrutterede patienter i et enkelt center, og antallet af NSCLC-patienters prøver ikke var store nok, hvilket fører til, at vores prøve ikke bedre kunne afspejle hastigheden EGFR-T790M mutationer i byen. Men der forventes yderligere undersøgelser.

patienter med EGFR-mutant NSCLC får signifikant terapeutisk fordel af TKI ‘ er. Desværre er erhvervet modstand en uundgåelig konsekvens af denne behandlingsstrategi. Derfor er det især vigtigt at finde en behandlingsstrategi, der vil overvinde resistens af TKI ‘ er som følge af T790M-mutationen. Behandlingsstrategien for lægemiddelresistens på nuværende tidspunkt er som følger: 1. Forsinkelse erhvervet resistens over for TKI ‘ er: evaluering af patienter med progression på første linje TKIs-behandling er hovedsageligt afhængig af RECIST (Responsevalueringskriterier i solide tumorer), men dette giver ikke retningslinjer for tilbagetrækning af lægemidler. Nogle patienter kan have RECIST-progression baseret på tumormålinger, men viser fortsat klinisk fordel ved terapi. Mange asymptomatiske patienter kan forsinke en ændring i terapi i 2-3 måneder39. To undersøgelser rapporterede, at nogle NSCLC-patienter var følsomme over for EGFR-hæmmere,og når TKI ‘ erne blev afbrudt, ville det føre til kræftprogression til accelereret40, 41. Som et resultat er det stadig fordelagtigt at fortsætte med at tage TKI ‘ er for mange patienter, selv efter at TKI-resistens udvikler sig. Det skal dog være klart, hvornår TKI ‘ erne skal stoppes: (1) nye metastatiske læsioner (hjernemetastase ikke inkluderet på grund af blod-hjerne-barrieren), især fremkomsten af en lang række metastaser. (2) sygdomsrelaterede symptomer steg markant. (3) tumoren vokser hurtigt. 2. Anden generation af TKI’ er: Afatinib er en dobbelt EGFR/HER2-hæmmer, der nu er FDA-godkendt til førstelinjebehandling af lungekræft med EGFR L858R-mutationer eller ekson 19-sletninger. NCCN foreslog også at bruge afatinib til at erstatte første generation af TKI ‘ er, efter at de inducerer lægemiddelresisten42. 3. Tredje generation af TKI ‘ er: 2016-udgaven af NCCN, NSCLC clinical practice guidelines anbefalede tagrisso (ASD9291) som en andenlinjebehandling til patienter, der har T790M-mutationen eller har modtaget første generation TKI, der førte til lægemiddelmodstand15. 4. 5% af tumorer med erhvervet resistens over for TKIs21. Derfor kan terapier, der er målrettet mod MET, være en effektiv strategi i MET-amplificerede tumorer43. 5. Immunterapi: ifølge en multicenter klinisk undersøgelse kan den første generation af TKI + PD-1 monoklonalt antistof nå 19% RR og PFS i 24 uger44.

samlet set er det muligt at detektere tumorafledte T790M-mutationer i EGFR-genet ved hjælp af cfDNA fra patienter med NSCLC ved hjælp af superarme. Antallet af T790M-mutationer hos NSCLC-patienter i byen viste ingen signifikant forskel for de andre asiatiske populationer. Vores undersøgelser viste, at NSCLC-patienter med hjernemetastase, historie med første generation af TKI ‘er og varighed af TKI’ er > 6 måneder var forhold til en højere T790M-mutationsrate. Derudover blev Super ARMS brugt til at detektere T790M mutationshastighed, hvilket er et af de vigtigste nylige gennembrud inden for NSCLC-onkologi. I betragtning af begrænsningen af vores undersøgelse, yderligere forskning bør undersøge en stor stikprøvestørrelse fra flere centre i Yunnan-provinsen for at gøre den mere repræsentativ for den samlede befolkning. Gennem analyse af signifikans og klinisk produktivitet af detektionsteknologi til T790M-mutationen fandt vi, at detektionsteknologien til T790M-mutationen kunne hjælpe patienter med at beslutte en behandlingsstrategi, hjælpe dem med at spare behandlingsomkostninger og opnå en bedre prognose og måske vigtigst af alt give meningsfuld vejledning til behandling af lægemiddelresistens hos patienter med T790M-genmutationen.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.